Лечебное дело (ПП) - кейс 311

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови
• общий анализ крови

Обоснование

• *протеинурия* - характерный признак гломерулонефрита, может быть различной степени выраженности, в период обострения нефрита может достигать нефротического уровня • *микрогематурия* - обязательный симптом гематурического нефрита, • *цилиндрурия* – могут обнаруживаться эритроцитарные, гранулярные, гиалиновые цилиндры • *удельный вес мочи* – его снижение (гипостенурия) может указывать на снижение концентрационной функции почек Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_n57ucv#paragraph_n57ucv[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_4ruk6c#paragraph_4ruk6c[(1)]

*Оценка функции почек* (определение уровня креатинина для расчета СКФ с помощью по уравнения CKD EPI). *Нарушение функции почек* (повышение уровня креатинина в крови и снижение расчетной СКФ) может выявляться при заболеваниях почек как проявление активности и как следствие давности процесса с формированием хронической почечной недостаточности (ХПН). С помощью биохимического анализа крови можно выявить и другие, помимо *гиперкреатининемии,* проявления хронической почечной недостаточности - *гиперкалиемию, гиперфосфатемию, гипокальциемию*. У данной пациентки выявлены признаки ХПН – повышенные уровни креатинина, калия , фосфора, низкий уровень кальция/ Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_t270c7#paragraph_t270c7[(1)]

*Оценка уровня гемоглобина* - может выявляться анемия, наличие которой у пациента с длительным анамнезом почечного заболевания и повышенным уровнем креатинина может быть проявлением ХПН. Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_r3ht2j#paragraph_r3ht2j[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) почек

Обоснование

УЗИ позволяет выявить косвенные признаки нефросклероза: уменьшение размеров почек, толщины паренхимы почек, неровность контуров, резкое обеднение кровотока; наличие кист, камней, дополнительных образований в почечной ткани. Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]

Правильный ответ:

• Хронический гломерулонефрит гематурического типа с нарушением функции почек

Обоснование

Диагноз гематурического нефрита установлен на основании характерной клинической картины: микрогематурия, протеинурия, ассоциированные с инфекцией верхних дыхательных путей (хронического тонзиллита). Для оценки основных функций почек оценивают уровень креатинина сыворотки крови, СКФ, относительная плотность мочи в единичном анализе и/ или пробе Зимницкого, размеры почки, измененные у пациентки. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_qep2rv#list_item_qep2rv[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_7pc2do#paragraph_7pc2do[(2)] Шилов, Е. М. Нефрология / Под ред. Е. М. Шилова. - 2-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 696 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-1641-9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970416419/?anchor=paragraph_4oeej7#paragraph_4oeej7[(1)]

Правильный ответ:

• артериальная гипертония, анемия, гиперкалиемия, вторичный гиперпаратиреоз

Обоснование

• Артериальная гипертония при ХПН имеет объем зависимый механизм обусловленный задержкой натрия и воды вследствие снижения фильтрации натрия в почках. • Анемия развивается вследствие уменьшения массы действующих нефронов и снижения почечной продукции стимулятора эритропоэза – эритропоэтина, усугубляет анемиию развивающийся у больных ХПН дефицит железа. • Гиперкалиемия развивается вследствие уменьшения массы действущих нефронов и задержки калия. • Вторичный гиперпаратиреоз - по мере падения СКФ наблюдается задержка фосфора и гиперфосфатемия, которая является пусковым фактором гиперпродукции паращитовидными железами паратгормона и начала формирования вторичного гиперпаратиреоза. Избыточной продукции партгормона при ХПН способствует также гипокальциемия, развивающаяся вследствие снижения почечной продукции витамина D Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_kdcr0c#paragraph_kdcr0c[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_29ldms#paragraph_29ldms[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_7ns76b#paragraph_7ns76b[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_cr5pn3#paragraph_cr5pn3[(4)]

Правильный ответ:

• острым повреждением почек (ОПП)

Обоснование

Хроническую болезнь почек следует дифференцировать от острого поражения почек. В пользу ХБП говорит продолжительность симптомов, отсутствие остроты начала заболевания, никтурия, анемия, гиперфосфатемия и гипокальциемия. Самый информативный показатель - это предыдущие измерения уровня креатинина; по данным УЗИ - уменьшение размеров почек и толщины кортикального слоя при повышенной эхогенности паренхимы почек. Отсутствие четкой дифференциации коркового и мозгового вещества характерно для ХБП. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_d8et5u#paragraph_d8et5u[(1)] Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970455203/?anchor=paragraph_bnbpeu#paragraph_bnbpeu[(1)]

Правильный ответ:

• ХБП-С4

Обоснование

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании _наличия у пациентов на протяжении не менее 3 месяцев:_ . Признаков повреждения почек (при нормальной или сниженной СКФ): • альбуминурии/протеинурии, гематурии (после исключения урологических причин) • необратимых структурных изменений органа, выявленных при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; . Снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек. В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ. *Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ* |Стадия ХБП, градация по СКФ |Характеристика |Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2) |С 1 |Высокая или оптимальная |>90 |С 2 |Незначительно сниженная |60–89 |С 3а |Умеренно сниженная |45–59 |С 3б |Существенно сниженная |30–44 |С 4 |Резко сниженная |15–29 |С 5 |Терминальная почечная недостаточность |<15 {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/#table6[(1)]

Правильный ответ:

• повышенный зубец Т, расширение комплекса QRS, удлинение интервала Р-R

Обоснование

Изменения на ЭКГ появляются при уровне калия плазмы более 5,5 мэкв/л и характеризуются укорочением интервала QT, высокими, симметричными, пикообразными зубцами Т. Уровень калия более 6,5 мэкв/л вызывает узловые и желудочковые аритмии, широкий комплекс QRS, удлинение интервала PR, исчезновение зубца Р. В итоге может развиваться желудочковая фибрилляция или асистолия. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_ppgj1g#list_item_ppgj1g[(1)]

Правильный ответ:

• снижение СКФ ниже 10 мл/мин, гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л, угрожающая жизни гипергидратация

Обоснование

Показание к началу диализного лечения - снижение СКФ до 10-15 мл/мин (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови до 7-10 мг/дл). Диализное лечение начинают при более низкой концентрации креатинина и более высокой СКФ при развитии: * стойкой гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л); * злокачественной АГ с признаками ХСН; * тяжелой гипергидратации с риском отека легких, головного мозга; * уремической периферической полинейропатии; * декомпенсированного метаболического ацидоза. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_4f9d28#paragraph_4f9d28[(1)]

Правильный ответ:

• диете с ограничением в рационе суточной квоты белка, поваренной соли, продуктов, богатых калием, фосфором, адекватном потреблении жидкости

Обоснование

У больных с ХБП 3Б-5 стадиями ограничивают белок в рационе адекватно степени почечной недостаточности: ХБП C4 - ограничение белка до 0,6 г/кг веса/сутки (не менее 60% должен составлять белок животного происхождения). Показано ограничение продуктов, богатых калием, фосфором, ограничение соли до 3 г/сутки, потребление жидкости в пределах 1, 5 л/сутки и более при отсутствии отеков Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=list_item_12vj7e#list_item_12vj7e[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_lvra7s#paragraph_lvra7s[(2)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_cj9qg9#paragraph_cj9qg9[(1)]

Правильный ответ:

• ограничить прием продуктов, богатых калием; отменить и-АПФ; назначить фуросемид

Обоснование

Лечение гиперкалиемии зависит от содержания калия в сыворотке крови и данных электрокардиограммы. У пациентов с легкой гиперкалиемией < 6 мэкв/л и отсутствием изменений на ЭКГ нужно ограничить потребление калия; отменить препараты, повышающие уровень К+ (калийсберегающие диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы АПФ); добавить петлевой диуретик, повышающий экскрецию К+ (фуросемид). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/#list_item_13u36t[(1)]

Правильный ответ:

• препараты железа и эритропоэтины

Обоснование

Уменьшение массы почечной паренхимы при прогрессировании ХБП приводит к снижению почечной продукции эритропоэтина – стимулятора костно-мозгового кроветворения. В то же время нарушается всасывание железа в ЖКТ, более того при лечении препаратами эритропоэтина потребление железа для костно-мозгового кроветворения значительно увеличивается Назначение препаратов железа и ЭСП позволяет повысить уровень гемоглобина у большинства пациентов с ХБП любой стадии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP623_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при хронической болезни почек, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP623_24/#paragraph_t8b246[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/[Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/index.html#list_item_uipodm[(1)]

Правильный ответ:

• хронической почечной недостаточности (ХБП С4)

Обоснование

Биопсия почки (с целью верификации морфологического варианта нефропатии и оценки выраженности воспаления и склероза) не показана больным с уже явными признаками ХПН и нефросклероза. У данной пациентки имеются клинические и лабораторные признаки ХПН, при УЗИ – уменьшение размеров и толщины паренхимы почек. Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970441923/?anchor=table1-10#table1-10[(1)]