Кардиология - кейс 258

Ответ из банка материалов:

• общий анализ мочи
• исследование уровня натрийуретического пептида
• биохимический анализ крови

Обоснование из источника

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСНрекомендуетсяпроведение общего (клинического) анализа мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_gt09uv[(1)]

Натрийуретические пептиды (BNP и NTproBNP) необходимо определять для исключения альтернативной причины одышки и оценки прогноза. Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35 пг/мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг/мл. У больных с нормальной концентрацией натрийуретических пептидов плазмы вероятность СН низка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСНрекомендуетсяпроведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_c9e5mp[(1)]

Ответ из банка материалов:

• ЭКГ в покое
• Эхо-КГ

Обоснование из источника

Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]

Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]

Ответ из банка материалов:

• ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности). Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая АГ, риск ССО очень высокий. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 46%, 1 стадии РКО, II ФК NYHA

Обоснование из источника

У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ). Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), достижение целевых значений АД 120-140/80 мм рт. ст. – критерий контролируемой АГ, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_02knai[(1)] Наличие клинических данных за застойные явления по большому кругу кровообращения (отеки нижних конечностей) и увеличение печени наряду с увеличением уровня NT-proBNP позволяют диагностировать ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (41-49%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mpgqbq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_76m73q[(2)] Диагноз сахарного диабета установлен на основании анамнестических данных о постпрандиальной гипергликемии до 9 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[ Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#2_1_ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ_КРИТЕРИИ_СД_И_ДРУГИХ_НАРУШЕНИЙ_ГЛИКЕМИИ_ВОЗ_1999_2013[(1)] Целевой уровень гликированного гемоглобина у пожилого функционально независимого пациента с наличием сердечно-сосудистых заболеваний (ХСН) -менее 8,0% https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#paragraph_v7ub4j[(2)]

Ответ из банка материалов:

• НbА1с = 7,6%

Обоснование из источника

К общим принципам начала и интенсификации сахароснижающей терапии относят мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с, который осуществляется каждые 3 мес. для оценки темпов снижения НbА1с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[ Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#list_item_47eg5a[(1)]

Ответ из банка материалов:

• ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2–го типа

Обоснование из источника

У пациентов с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[ Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#list_item_dvsfe2[(1)] Дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} рекомендуютсявсем пациентам с симптомной ХСНнФВ вне зависимости от наличия или отсутствия СД и при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_ksjeut[(1)]

Ответ из банка материалов:

• валсартан-сакубитрил

Обоснование из источника

У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема валсартана+сакубитрила** с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_bcbsu2[(1)]

Ответ из банка материалов:

• снижение СКФ менее 30мл/мин/1,73м2

Обоснование из источника

*Противопоказания к назначению **валсартана-сакубитрила**:* * ангионевротический отек в анамнезе; * ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий; * беременность и грудное вскармливание; * СКФ <30 мл/мин/1,73 м2; * симптомная гипотония или САД <90 мм рт.ст; * аллергические и другие неблагоприятные реакции, связанные с приемом препарата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_58bcnu[(1)]

Ответ из банка материалов:

• замене метопролола на карведилол или небиволол

Обоснование из источника

Пациентам с АГ и СД рекомендовано назначение кардиоселективных ББ (бисопролол, метопролол) и ББ с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол). Последние не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, способны повышать чувствительность тканей к инсулину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[ Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#list_item_be9prg[(1)]

Ответ из банка материалов:

• 2,5

Обоснование из источника

Начальная доза небиволола 2,5 мг, максимальная терапевтическая – 10 мг /сутки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#table6[(1)]

Ответ из банка материалов:

• гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии

Обоснование из источника

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов: * Утомляемость, депрессия. * Брадикардия. * Блокады сердца. * Бронхоспазм. * Периферическая вазоконстрикция. * Постуральная гипотензия. * Импотенция. * Гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии. Кардиология. Стандарты медицинской помощи. Критерии оценки качества / Муртазин А. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 480 с. - ISBN 978-5-9704-4838-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448380/?anchor=paragraph_m1vqgn#paragraph_m1vqgn[(1)]

Ответ из банка материалов:

• торасемид

Обоснование из источника

Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов ХСН у пациентов с признаками задержки жидкости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_pj3mf8[(1)] Петлевые диуретики фуросемид{asterisk}{asterisk} и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида{asterisk}{asterisk}, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_tje6o8[(2)]

Ответ из банка материалов:

• снижение массы тела

Обоснование из источника

Терапию диуретиками у пациентов с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не составит 0,75-1,0 кг ежедневно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_f8b2na[(1)] При лечении диуретиками следует контролировать симптомы (выраженность задержки жидкости, появление признаков гипоперфузии), массу тела больного, объем выделяемой мочи, АД и наличие ортостатической гипотонии, концентрацию электролитов и креатинина в крови, появление признаков гемоконцентрации, чтобы избежать электролитных нарушений, выраженного ухудшения функции почек и дегидратации https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_fsr9ui[(2)]