+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Анестезиология-реаниматология - кейс 37

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Девушка, 21 года, поступила в приемное отделение без сознания в сопровождении родителей.

Жалобы

Не предъявляет в связи с тяжестью состояния.

Анамнез заболевания

Госпитализирована в сопровождении родителей. Из медицинской документации известно, что пациентка страдает сахарным диабетом первого типа в течение пяти лет. Получает инсулинотерапию: дважды в день базальный инсулин и инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином. Со слов родителей девушка невнимательно соблюдала режим дозирования инсулина, диабет плохо контролировался. Придя с работы вечером, родители обнаружили девушку без сознания, дыхание было учащенным. Была вызвана бригада скорой помощи, пациентка доставлена в больницу.

Анамнез жизни

* Со слов родителей другими хроническими заболеваниями не страдает. * Не курит, алкоголем не злоупотребляет. * Аллергические реакции не отмечались. * Профессиональных вредностей не имеет.

Объективный статус

Рост 160 см, вес 50 кг. Состояние тяжелое. Кома. На вопросы не отвечает. Оценка по шкале комы Глазго = 8 баллов. Температура тела 36,5°С. Кожные покровы бледные, сухие, холодные на ощупь. Отчетливый запах ацетона изо рта. Дыхание самостоятельное, глубокое, частое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. ЧДД 20/мин, без участия вспомогательной мускулатуры. SaO2 = 99% при дыхании кислородом через лицевую маску. АД = 80/54 (ср. АД 62) мм рт. ст. ЧСС 110 уд/мин. На мониторе ЭКГ синусовая тахикардия.

Результаты лабораторных методов обследования

Газовый состав крови

ПоказательРезультатРеференсные значения
pH7,05(7,35-7,45)
pCO230 мм рт. ст.(35-45)
pO2103 мм. рт. ст.(80-100)
ctHB128 г/л(130-180)
saO299%(94-100)
HCO38 ммоль/л(22-25)
BE-20,1 ммоль/л(-2 - +2)

Общий анализ мочи

[cols=",^,^", ] |==== a| Показатель a| Результат a| Цвет a| светло-желтый a| Прозрачность a| прозрачная a| Удельный вес a| 1035 a| Реакция (pH) a| кислая a| Белок a| 0,35 г/л a| Сахар a| ++ a| Кетоновые тела a| ++ a| Эритроциты a| 3-4 в п.зр. a| Лейкоциты a| 5-6 в п.зр a| Эпителий a| 2-3 в п.зр a| Слизь a| в умеренном количестве a| Бактерии a| отсутствуют |====

Биохимический анализ крови

ПоказательРезультатРеференсные значения
Общий белок69,4 г/л(67-87)
Альбумин33,6 г/л(35-55)
АлАТ30,4 ед/л(10-37)
АсАТ15,5 ед/л(8-46)
Альфа-амилаза88 ед/л(27-131)
Общий холестерин4,5 ммоль/л(до 6,1)
Билирубин общий15,6 мкмоль/л(5,1-17)
Креатинин120,1 мкмоль/л(74-110)
Мочевина9,6 ммоль/л(2,8-7,5)
Калий5,9 ммоль/л(3,5-5,0)
Натрий149 ммоль/л(136-145)
Лактат2,2 ммоль/л(0,5- 2,4)
Кетоны6,0 ммоль/л(отсутствуют)

Экспресс-анализ гликемии

Уровень глюкозы 22,2 ммоль/л.

Клинический анализ крови

ПоказательРезультатРеференсные значения
Гематокрит45,0(42-52)
Гемоглобин128 г/л(130,0-180,0)
Эритроциты4,3 х 10^12 ^/л(4,5-5,5)
Тромбоциты210 х 10^9 ^/л(180,0 – 320,0)
Лейкоциты9,4 х 10^12 ^/л(4,0-9,0)
Нейтрофилы75,2%(42-72)
Лимфоциты17,6 %(19-37)
Моноциты4%(3-11)
Эозинофилы3 %(0,5-5)
Базофилы0,2 %(0-1)
СОЭ25 мм/ч(0-20)

Анализ крови на прокальцитонин

Прокальцитонин 0,04 нг/мл (<0.064).

Дополнительная информация

Спустя час газы крови следующие:

ПоказательРезультатРеференсные значения
pH7,20(7,35-7,45)
pCO236 мм рт. ст.(35-45)
pO292 мм. рт. ст.(80-100)
saO299%(94-100)
cK^+^5,3ммоль/л(3,5-5,0)
cNa^+^143 ммоль/л(136-145)
cGlu20,2 ммоль/л(4,2-6,4)
HCO313,6 ммоль/л(22-25)
BE-12,8 ммоль/л(-2 - +2)

АД 110/76 мм рт.ст., ЧСС 89 уд/мин.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми лабораторными исследованиями у данной пациентки являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • общий анализ мочи
  • клинический анализ крови
  • газовый состав крови
  • экспресс- анализ гликемии
  • биохимический анализ крови

Обоснование

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии в качестве лабораторной диагностики диабетического кетоацидоза проводится исследование мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_2l85cd[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_c9p74o[(2)]

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии в качестве лабораторной диагностики диабетического кетоацидоза проводится исследование общего анализа крови: исходно, затем 1 раз в 2 суток. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_2l85cd[(1)]

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии в качестве лабораторной диагностики диабетического кетоацидоза проводится исследование газов крови и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_2l85cd[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_f48ssc[(2)]

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии в качестве лабораторной диагностики диабетического кетоацидоза проводится экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_2l85cd[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_ff2ssf[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_9l1qjs[(3)]

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии в качестве лабораторной диагностики диабетического кетоацидоза проводится исследование биохимического анализа крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще; исследование Na+, К+, сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4–6 часов до полного выздоровления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_2l85cd[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_u2e1fg[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_f48ssc[(3)]

Диагноз

Наиболее вероятным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • диабетический кетоацидоз

Обоснование

Диабетический кетоацидоз– требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация сахарного диабета, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_quqrt6[(1)]

Лечение

Начать инфузионную терапию необходимо с введения _____ NaCl со скоростью 1 л/час

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 0,9%

Обоснование

В начале лечения диабетического кетоацидоза в приемном отделении необходимо начать инфузию 0,9% натрия хлорида в/в капельно со скоростью 1 л/час. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_j0mqgt[(1)]

Лечение

Пациентка доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии. Дальнейшие действия по лечению диабетического кетоацидоза включают - болюс инсулина короткого действия +______________________________+ ЕД/кг, и/затем

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 0,15; инфузия инсулина со скоростью 0,1 ЕД/кг/час

Обоснование

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия: Начальная доза инсулина короткого действия: 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно(2–3 мин). В последующие часы: инсулин короткого действия непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_oksqm5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_34dl7j[(2)]

Лечение

Дальнейшая тактика включает в себя

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • увеличение вдвое скорости инфузии инсулина

Обоснование

Если в первые 2-3 часа глюкоза плазмы не снижается минимум на 3 ммоль от исходной необходимо увеличить вдвое следующую дозу инсулина короткого действия и проверить адекватность регидратации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_f4479c[(1)]

Лечение

Одновременно с инфузией инсулина необходимо начать внутривенное введение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • калия

Обоснование

Для восстановления электролитных нарушений в/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_t62aa3[(1)]

Лечение

Значения гликемии в первые сутки интенсивной терапии, при которых необходимо прекращать дальнейшее снижение уровня глюкозы, начинаются с +______+ ммоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 13-15

Обоснование

В первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_kad0vr[(1)]

Лечение

Из-за возможного осложнения в виде отека мозга максимальной скоростью коррекции гликемии является +______+ ммоль/час

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 4

Обоснование

Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_kad0vr[(1)]

Лечение

Спустя 30 часов уровень глюкозы плазмы 11,8 ммоль/л, pH крови 7,35. Пациентка пришла в сознание. АД 120/82 мм рт.ст., ЧСС 80 уд/мин В отношении дальнейшей инфузионной терапии следует

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • заменить 0,9% NaCl на 5% раствор глюкозы

Обоснование

Регидратация проводится 5% раствором глюкозы при уровне глюкозы плазмы ≤ 13. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_6c7t7f[(1)]

Лечение

Пациентка чувствует себя удовлетворительно, функции глотания не нарушены жалуется на незначительную тошноту, но может принимать пищу внутрь. Следует назначить ей дробное щадящее питание на фоне подкожного введения инсулина короткого действия каждые +________+ часов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 4-6; в сочетании с инсулином продленного действия

Обоснование

Перевод на п/к инсулинотерапию:при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение инсулина короткого действия каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_c4orfl[(1)]

Лечение

Через несколько дней утром медсестры обнаружили пациентку в следующем состоянии: кожные покровы бледные, влажные, пациентка дезориентирована и заторможена. Уровень глюкозы плазмы крови составляет 2,8 ммоль/л. Пациентке необходимо срочное введение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 20-100 мл 40% раствора глюкозы в/в

Обоснование

При тяжелой гипогликемии (потребовавшей помощи другого лица, с потерей сознания или без нее) необходимо пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!). В/в струйно ввести 40 – 100мл 40% раствора глюкозы, до полного восстановления сознания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_6kjs5a[(1)]

Лечение

Необходим мониторинг гликемии каждые +________+ мин до достижения значения глюкозы +_________+ ммоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 15;3

Обоснование

Лечение гипогликемии: сознание угнетено, глотать не может – внутривенно глюкоза 20 -40%, мониторинг гликемии каждые 15 мин до достижения уровня 3 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopendocrin/[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими эндокринными заболеваниями. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopendocrin/#list_item_j20u36[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Диабетический кетоацидоз

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации