Акушерство и гинекология - кейс 83

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В гинекологический стационар доставлена женщина 21 года с жалобами.

Жалобы

На обильные маточные кровотечения и боли внизу живота за 2-3 дня до и во время менструации, которые появились в возрасте 18 лет после самопроизвольных родов и прекращения лактации.

Анамнез заболевания

Менархе в 13 лет, МЦ регулярный, 30 дней, длительность менструации 4-5 дней обильные, болезненные, с 18 лет – переходящие в кровотечения. Половая жизнь с 16 лет. В возрасте 14 лет по поводу выраженных болей внизу живота в пред- и постменструальные дни перенесла диагностическую лапароскопию, интраоперационно обнаружено небольшое количество крови в малом тазу. В 17 лет самостоятельно наступила беременность, протекавшая с явлениями угрозы прерывания на ранних сроках, в послеродовом периоде - ручное обследование стенок послеродовой матки в связи с обильным ранним послеродовым кровотечением (удалены сгустки крови). Через 3 месяца после родов - выскабливание и удаление плацентарного полипа. После прекращения лактации ритм менструации регулярный, менструации обильные, переходящие в кровотечения, по поводу которых производились многократные диагностические выскабливания, по данным гистологии- патология эндометрия не выявлена, эндометрий соответствует дню менструального цикла. Периодически принимала гормональные контрацептивы. Обследована у гематолога, болезнь крови исключена, симптоматическая терапия проводилась в виде переливания кровозаменителей с краткосрочным эффектом.

Анамнез жизни

* корь, грипп, ОРЗ, пролапс митрального клапана; * не курит, алкоголем не злоупотребляет; * профессиональных вредностей не имела; * аллергических реакций не было; * наследственность не отягощена

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 55 кг. Кожные покровы бледные, склеры эктеричные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 80 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. Ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище без особенностей, слизистая не гиперемирована. Шейка матки цилиндрической формы, визуально не изменена. Тело матки нормальных размеров, подвижно, плотное, безболезненное. Движения за шейку матки безболезненное. Придатки матки не пальпируются. Выделения из половых путей: обильные кровянистые.

Результаты лабораторных методов обследования

β-ХГЧ

β-ХГЧ < 5 мЕд/мл (норма: небеременные женщины < 5 мЕд/мл)

АЛТ

АЛТ 12,5МЕ/л (норма – 0-42)

Результаты инструментальных методов исследования

УЗИ органов малого таза

Тело матки в anteflexio. Размеры матки: длина 5.1 см., толщина 4.5 см., ширина 6 см. Миометрий обычной эхо-структуры. В области передней стенки определяются зоны повышенной васкуляризации с участками артерио-венозной аномалии. Полость матки не расширена. Эндометрий 1 см. без видимой патологии. Шейка матки 3.3 см. обычной эхо-структуры. Правый яичник 3 см. х 1,4 см. х 2,9 см. Объем яичника 6,4 см3. Фолликулярный аппарат выражен. Левый яичник 3 см. х 2,4 см. х 3,3 см. Объем яичника 12,4 см3. Фолликулярный аппарат выражен. Содержит желтое тело диаметром 1,8 см. В позадиматочном пространстве определяется незначительное количество свободной жидкости.

Результаты инструментальных методов обследования

МРТ малого таза

После введения контрастного препарата побочных реакций не отмечено. МР- исследование органов малого таза в трех проекциях выполнено при наполненном мочевом пузыре у пациентки на 24 день менструального цикла. На серии МР-томограмм матка расположена в положении ortoversio, незначительно - retroflexio. Тело матки деформировано по передней стенке в нижней трети, размерами: продольный – 5,6см, поперечный – 5,2см, передне-задний – 5,1см. По передней стенке визуализируется дополнительное образование с четкими, неровными контурами размерами 3,9х3,2х2,8 см с выраженно неоднородной структурой с повышенной ИС на Т2-В.И., с участками повышенной И.С. на Т1-В.И. (с МР-признаками кровоизлияний), с наличием крупных сосудов в структуре, инфильтрирующее стенку матки. Миометрий в этой зоне выраженно истончен, в некоторых участках образование распространяется до серозного слоя, определяется грыжевое выпячивание стенки. Окружающий миометрий передней стенки матки неоднородной структуры, с множественными извитыми, расширенными сосудами, кровенаполняющимися из бассейна маточных артерий, частично (в правых отделах) – из внутренней подвздошной артерии и кровоснабжающими объёмное образование. Функциональный эндометрий толщиной 0,5 см, диффузно неоднородной МР-структуры. Шейка матки размерами 3,6х2,9 см, цервикальный канал прослеживается на всем протяжении, с умеренным количеством содержимого, слизистая не утолщена. Правый яичник смещен латерально, размерами до 2,1х1,8х2,1 см, в яичнике определяется мелкие фолликулы, капсула подчеркнута. Левый яичник размерами 3,2х2,9х2,3 см, содержит единичные мелкие фолликулы, а также кисту желтого тела размерами 2,2х1,7 см с МР-признаками кровоизлияния. Мочевой пузырь расположен типично, на момент исследования наполнен, стенка равномерной толщины. Мочеточники не расширены. Уретра прослеживается на всем протяжении, расположена типично. В полости малого таза определяется умеренное количество свободной жидкости. Патологически изменённых лимфоузлов на исследованном уровне не выявлено. При исследовании после в/в введения контрастного препарата отмечается раннее активное неоднородное накопление контрастного препарата вышеописанным образованием, расширенными червеобразно извитыми сосудами в стенке матки и правых параметриальных областях. *Заключение:* МР-картина соответствует артериовенозной мальформации передней стенки матки. МР-признаки желтого тела левого яичника.