Лечебное дело - кейс 56

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля

Обоснование

Развернутый общий анализ крови рекомендован для выявления анемии, которая может давать сходные с сердечной недостаточностью симптомы и клинические признаки, кроме того анемия может провоцировать усугубление ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]

Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко). Учитывая подозрение на ишемическую этиологию ХСН, показано определение липидного профиля. Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ESC 2013. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_3_Лабораторные_диагностические_исследования[(1)]

Правильный ответ:

• Эхо-КГ
• ЭКГ в покое

Обоснование

ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5erh7q[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_4_1_Неинвазивные_методы_исследования_при_стабильной_ИБС[(1)]

ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_4_1_Неинвазивные_методы_исследования_при_стабильной_ИБС[(1)]

Правильный ответ:

• Основное: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий. + Осложнение: ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 40%, II A ст., III ФК NYHA

Обоснование

У больной имеются анамнестические данные о стенокардии (характер боли, провоцирующие и купирующие факторы соответствуют стабильной стенокардии III ФК). Анамнестичекие данные об «аритмии» подтверждаются результатами ЭКГ: трепетание предсердий. Расширение полости левого предсердия по результатам ЭхоКГ – причина трепетания предсердий. Снижение сократительной способности ЛЖ (ФВ 40%) на фоне дилатации полости ЛЖ привело к развитию клиники ХСН IIA ст., III ФК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_1s19p2[Клинические рекомендации, 2020. Стабильная ишемическая болезнь сердца] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации, 2020. Хроническая сердечная недостаточность] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_8rjfeo[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторы АПФ

Обоснование

Нейро-гормональные антагонисты (ингибиторы АПФ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и бета-блокаторы) улучшают выживаемость пациентов с СН с низкой ФВ и рекомендуются для лечения каждого пациента при отсутствии противопоказаний или непереносимости. Ингибиторы АПФ необходимо титровать до максимально переносимой дозы для достижения адекватного торможения РААС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_r160lq[(1)]

Правильный ответ:

• контроль ЧСС

Обоснование

У пациентов с ХСН стратегия контроля ритма(включая медикаментозную и электрическую кардиоверсию) не имеет преимуществ по сравнению со стратегией контроля ЧСС в снижении заболеваемости и смертности. При длительно существующей ФП восстановление синусового ритма может быть затруднительным. При наличии анатомических изменений сердца (ГЛЖ, дилатация полостей предсердий и желудочков) вероятность удержания синусового ритма, даже на фоне приема антиаритмических препаратов значительно снижается. У данной больной имеется расширение полостей предсердий и желудочков, что понижает вероятность удержания синусового ритма, а снижение ФВ до 40% позволяет использовать с этой целью лишь амиодарон, отличающийся значительными внекардиальными побочными эффектами, что позволяет предпочесть у нее стратегию контроля ЧСС, используя для этой цели бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_bcj2q7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_62u69n[Клинические рекомендации, 2020. Хроническая сердечная недостаточность] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#em_3_1_6_3_Рекомендации_по_начальному_лечению_пациентов_с_хронической_сердечной_недостаточностью_и_фибрилляцией_предсердий_с_высокой_частотой_желудочковых_сокращений_в_острой_или_хронической_ситуации_em[(1)]

Правильный ответ:

• сердечные гликозиды (дигоксин)

Обоснование

Для контроля ЧСС у пациентов с ФП: дигоксин и/или бета-блокаторы следует рассматривать как препараты первой линии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_0um8pv[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_6p78ol[(1)]

Правильный ответ:

• CHA2DS2-VASc

Обоснование

Для оценки риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечений, связанных с приемом пероральных антикоагулянтов, у пациентов с СН рекомендуются шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED, соответственно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_et5t6m[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_sl6k69[(1)]

Правильный ответ:

• женский пол

Обоснование

CHA2DS2-VASc = застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет (удвоение риска), сахарный диабет, инсульт (удвоение риска), заболевание сосудов, возраст 65–74 лет и женский пол; https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p1[(1)]

Правильный ответ:

• новые оральные антикоагулянты

Обоснование

С целью снижения риска тромбоэмболических осложнений пациентам с ФП показаны антикоагулянты. Применение дезагрегантов с этой целью неэффективно. Для пациентов с СН и неклапанной ФП предпочтительнее препараты из группы НОАК (новые оральные антикоагулянты) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_2khgjv[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_i96p91[(1)]

Правильный ответ:

• апиксабан

Обоснование

Новые пероральные антикоагулянты (НПОАК) для профилактики инсульта при ФП делятся на два класса: пероральные прямые ингибиторы тромбина (такие как дабигатрана этексилат) и пероральные прямые ингибиторы Ха фактора свертывания крови (такие как апиксабан, бетриксабан, ривароксабан и эдоксабан). https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_i96p91[(1)]

Правильный ответ:

• 2,5

Обоснование

Пациентам, у которых имелись, по меньшей мере, два из следующих признаков – возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, креатинин сыворотки ≥133 мкмоль/л – доза апиксабана уменьшалась до 2,5 мг 2 раза/сут. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_rf640e[(1)]

Правильный ответ:

• HAS-BLED

Обоснование

оценка опасности кровотечений осуществляется путем использования шкалы HAS-BLED https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_grqbba[Клинические рекомендации, 2020. Фибрилляция и трепетание предсердий] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_jr1c10[(1)]