Кардиология - кейс 263

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• исследование гормонов щитовидной железы
• общий анализ крови
• определение NT-proBNP
• биохимический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_gt09uv[(1)]

Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для оценки функции щитовидной железы в рамках первичного обследования, в процессе динамического наблюдения у пациентов, находящихся на терапии Амиодароном** с целью уточнения состояния функции щитовидной железы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_ge1fc6[(1)] Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_944u57[(1)]

Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови развернутого с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_qb7o5k[(1)] Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9vpetd[(1)]

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]

Всем пациентам с ФП/ТП рекомендовано проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения степени активности сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_4qlmlj[(1)] Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_c9e5mp[(1)]

Правильный ответ:

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
• ЭХО-КГ в покое
• ЭКГ в покое
• рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Выполнение длительного мониторирования электрокардиографических данных (холтеровское мониторирование сердечного ритма) рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты сердечных сокращений и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_ft2j4l[(1)]

Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение ЭхоКГ для оценки сердечной структуры и функции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_c8i62v[(1)] Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]

С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендована регистрация электрокардиограммы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_acr4pa[(1)] Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]

Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с ХСН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, нарушений легочной гемодинамики; кардиомегалии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3m5hec[(1)]

Правильный ответ:

• ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Старая операция аорто-коронарного шунтирования ПКА, маммаро-коронарного шунтирования ПМЖА

Обоснование

У больного в настоящее время отсутствуют симптомы стенокардии, но имеются анамнестические данные о перенесенном ОИМ и процедуре хирургической реваскуляризации. Классификация стабильной ИБС: +1.+ Стенокардия: 1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса 1.2. Стенокардия вазоспастическая. 1.3. Стенокардия микрососудистая. +2.+ Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа (в соответствии с универсальным определением ИМ, подготовленным объединенной рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации +3.+ Безболевая ишемия миокарда +4.+ Ишемическая кардиомиопатия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_31mpn[(1)]

Правильный ответ:

• ХСНнФВ 35%, 2 стадии по РКО, III ФК по NYHA Постоянная форма фибрилляции предсердий. Имплантация СRT по поводу устойчивой полиморфной желудочковой тахикардии, полная блокада ПНПГ

Обоснование

У пациента, перенесшего ИМ и реваскуляризирующие операции, имеется типичная клиническая картина ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_3basrs[(1)] Диагноз ХСН подтверждается снижением ФВ ЛЖ менее 40% - ХСН с низкой ФВ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_n7n47l[(2)] Далеко зашедшая, клинически тяжелая сердечная недостаточность: тяжелые симптомы и признаки ХСН, повторные госпитализации по поводу ХСН, несмотря на попытки оптимизировать терапию ХСН или непереносимость терапии ХСН соответствуют стадии 2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_t271fp[(3)] Также имеется осложнения в виде нарушений ритма и проводимости: постоянной формы фибрилляции предсердий, эпизоды неустойчивой ЖТ при суточном мониторировании ЭКГ и полная блокада ПНПГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_j345ct[(1)]

Правильный ответ:

• эксцентрическим ремоделированием миокарда

Обоснование

У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ изменения, происходящие в кардиомиоцитах и внеклеточном матриксе после миокардиального повреждения (например, инфаркта миокарда (ИМ) или миокардита), приводят к патологическому ремоделированию желудочка с его дилатацией, изменению геометрии (ЛЖ становится более сферичным) и нарушению контрактильности. С течением времени эти изменения прогрессируют, хотя в начале заболевания симптомы СН могут быть не выражены. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_8l3hon[(1)]

Правильный ответ:

• блокаторы РААС, кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, глифлозины

Обоснование

иАПФ/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторы (β-АБ), антагонисты альдостерона, дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозин{asterisk}{asterisk} (ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа) рекомендуются в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для лечения всем пациентам с симптомной ХСНнФВ (≤40%) для снижения госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_38tu7i[(1)]

Правильный ответ:

• CHA2DS2-VASc

Обоснование

Всем пациентам с ФП рекомендовано оценивать риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) (ИИ, ТИА и системных тромбоэмболий), используя шкалу CHA2DS2-VASc. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_8pj9ve[(1)]

Правильный ответ:

• прямые оральные антикоагулянты

Обоснование

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_qo6v80[(1)] Пациентам с ФП (за исключением пациентов с механическими протезами клапанов сердца или митральным стенозом умеренной/тяжелой степени), не получавшим ранее антикоагулянтную терапию, в качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение апиксабана{asterisk}{asterisk}, или дабигатрана этексилата{asterisk}{asterisk}, или ривароксабана{asterisk}{asterisk} или эдоксабана (при отсутствии противопоказаний к их назначению. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_hgbe5u[(2)] Не рекомендовано назначение АКТ или антитромбоцитарных препаратов мужчинам и женщинам с ФП при отсутствии факторов риска ТЭО. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_qf5psb[(3)]

Правильный ответ:

• кардиоселективные бета-блокаторы

Обоснование

Для контроля частоты сокращений желудочков во время ФП или ТП рекомендовано применение β-АБ, дигоксина{asterisk}{asterisk}, блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (верапамил{asterisk}{asterisk}/#дилтиазем) или комбинации β-АБ и дигоксина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_2ac5ca[(1)] β-АБ и дигоксин** рекомендуются для контроля ЧСС при ФП/ТП у пациентов со сниженной сократительной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_o3elj7[(2)] Назначение дилтиазема и верапамила** не рекомендуется пациентам с ХСНнФВ из-за их отрицательного инотропного действия и риска ухудшения ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_qurl0n[(1)]

Правильный ответ:

• комбинации петлевых диуретиков в сочетании с АМКР

Обоснование

У пациентов с ХСН диуретики должны применяться в комбинации с β-АБ, иАПФ/валсартаном+сакубитрилом**/АРА, антагонистами альдостерона. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_f4v2fn[(1)] петлевые диуретики фуросемид{asterisk}{asterisk} и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. В отличие от фуросемида{asterisk}{asterisk}, торасемид обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_tje6o8[(2)]

Правильный ответ:

• 1,0

Обоснование

Терапию диуретиками у пациентов с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса пациента не составит 0,75-1,0 кг ежедневно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_f8b2na[(1)]

Правильный ответ:

• повышает риск внезапной смерти

Обоснование

При наличии желудочковой эктопической активности у пациентов со структурной патологией сердца / дисфункцией ЛЖ повышен риск ВСС и рекомендуется проведение антиаритмической терапии для её профилактики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP569/#list_item_lgih6j[(1)] Имплантация ИКД*** рекомендуется пациентам с неустойчивыми ЖТ, ишемической систолической дисфункцией ЛЖ, ФВ ЛЖ ≤40% и находящимся на ОМТ, в тех случаях, когда при диагностическом эндокардиальном электрофизиологическом исследовании была индуцирована устойчивая мономорфная ЖТ с целью снижения риска ВСС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_bm1mko[(1)]