Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Л., 35 лет в течение 1,5 лет находится на принудительном лечении в общем психиатрическом отделении. В отделение поступила на основании постановления суда. Проводится врачебная комиссия, решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Л.; наличия связи психического расстройства Л. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; необходимости продления, изменения вида либо прекращения ПЛ; определения факторов, способствующих общественной опасности Л.; выбора эффективных мер предупреждения противоправного поведения больной Л.
Жалобы
Предъявляет жалобы на периодически возникающие колющие боли в области сердца
Анамнез заболевания
Психическое состояние Л. изменилось в возрасте 22 лет: перестала спать по ночам, слышала в голове мужской «голос», который приказывал отравиться, повторял фразы, сказанные окружающими, озвучивал мысли. По назначению невролога принимала «афобазол». В феврале 2008 г. обратилась к психиатру с жалобами на появление «другого Я», с которым «периодически общалась и которое постоянно противоречило». Отмечала нарушение взаимоотношений с родственниками, высказывала обвинения в их адрес в плохом к себе отношении. Лечилась в психиатрическом стационаре с диагнозом «соматизированное расстройство психики с астено-депрессивными проявлениями», назначались антидепрессанты и анксиолитики. После выписки проживала с мужем, конфликтовала с ним, однажды набросилась на него с ножницами. 23.02.2008 г. совершила суицидальную попытку – выпила большое количество медикаментов. Была госпитализирована, свои действия объясняла наличием «голосов», которые «замучили» и мыслями о нежелании жить. В последующем неоднократно лечилась в отделении неврозов психиатрической больницы в связи с наличием галлюцинаторных расстройств: «слышала разговоры в голове», жаловалась на необычные ощущения в теле - «что-то дергает внутри». Считала, что в ней «живет кто-то другой, из-за этого не может управлять своими эмоциями, кто-то все это делает». Выписывалась с диагнозом «Шизоаффективный психоз», установлена 2 группа инвалидности. Периодически посещала районного психиатра, получала консультативную помощь, назначались анксиолитики. На приемах жаловалась на нарушение сна, тревогу, наличие «другого человека внутри». С июня 2012 г. стала агрессивной по отношению к матери и отчиму, кидала в них ножи, вилки, чашки с кипятком. Во время очередного скандала разбила телефон, ударила мать, расцарапала шею отчиму, укусила за руку, угрожала убийством. Перестала спать по ночам, смеялась, танцевала, разговаривала сама с собой. Называла себя «грузинкой или армянкой голубых кровей», давала реакции раздражения, кричала. Госпитализирована в психиатрический стационар в недобровольном порядке. При поступлении была возбуждена, практически не спала, говорила о своем высоком происхождении, неправильное поведение дома отрицала, обвиняла во всем родителей. Просила врача помочь ей отомстить отчиму, считала, что родственники хотят от нее избавиться. На лечении находилась в течение 15 дней, «выписана по заявлению матери» с рекомендацией наблюдения у психиатра по месту жительства. После выписки от наблюдения районным психиатром уклонялась, лечение не получала. Проживала с матерью и отчимом, с которыми сохранялись конфликтные взаимоотношения: скандалила с ними, оскорбляла, себя называла «подругой вора в законе». 12.02.14 г. Л. нанесла тяжкие телесные повреждения отчиму (5 ударов металлическим костылем в живот и в область грудной клетки), от которых он скончался. Привлечена к уголовной ответственности по ст. 111 ч. 4 УК РФ. Постановлением суда Л. признана невменяемой, освобождена от уголовной ответственности и направлена на ПЛ в психиатрический стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением. Постановлением суда от 11.07.2017г. ПЛ в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением в отношении Л. изменено на принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа. При поступлении в стационар была демонстративна, требовала к себе повышенного внимания, отмечались раздражительность, гневливость. Высказывала бредовые идеи отношения, конфликтовала с другими больными, отмечала у себя звучащие мысли в голове, «наплывы мыслей». На фоне медикаментозной терапии, реабилитационных мероприятий купировалась психотическая симптоматика, выровнялся фон настроения, сгладились эмоционально-волевые расстройства, снизился уровень агрессивности, сформировалась формальная критика к состоянию и содеянному, появились просоциальные планы на будущее. На протяжении 6 месяцев психическое состояние стабильное, сохраняются некоторая эмоциональная неустойчивость, негативная симптоматика, характерная для эндогенного процесса.
Анамнез жизни
Наследственность Л. психическими заболеваниями не отягощена. Росла и развивалась соответственно возрастным нормам. С детства беспокоила тахикардия, наблюдалась педиатром. В школу пошла с 7 лет, училась посредственно. Окончила 9 классов и лицей, получила специальность «бухгалтер», но трудоустроиться не могла. Работала заготовщицей обуви. Пыталась обучаться в медицинском училище, однако учебу оставила. В 19 лет вышла замуж, не работала. Весной 2007 г. была обследована и в августе прооперирована в кардиологическом центре по поводу желудочковой тахикардии. Разведена, проживала с матерью и отчимом. Работала санитаркой, более 10 лет не работает.
Объективный статус
Психическое состояние. Держится несколько напряженно. Контакту доступна, на вопросы отвечает в целом в плане заданного. Рассказала, что с 22 лет у нее появились внутреннее беспокойство, тревога, «голоса» в голове, неприятные ощущения в теле, вследствие чего совершила суицидальную попытку. Утверждает, что «последний раз слышала «голос» осенью 2018 г.» - в голове был «хаос», «крутились разговоры», нарушился сон. На фоне лечения состояние быстро улучшилось - сейчас чувствует себя хорошо, «спокойно». Отрицает наличие психотической симптоматики. Сообщает, что с отчимом сложились неприязненные отношения - он «оскорблял», «довел», «был нехорошим человеком». При уточняющих вопросах поясняет, что чувствовала злость, обиду. Говорит, что убийство спланировала заранее, в тот вечер посещала мысль «сейчас или никогда». Формально сожалеет о содеянном - «зря это сделала, не думала, что могу убить человека». Соглашается, что ей необходимо наблюдаться у психиатра, «чтобы не было срывов». Планирует устроиться на работу. Сообщает, что отношения с родственниками в настоящее время хорошие. В отделении поведение упорядоченное, поддерживает ровные отношения с другими больными. Участвует в трудовых процессах, занимается с психологом. Мышление не всегда целенаправленное, с соскальзываниями, паралогичностью, склонна к резонерству. Эмоционально изменена, маловыразительна. Эмоциональные реакции неустойчивые - склонна к колебаниям настроения, тревожности, ипохондричности. Бреда, обманов восприятия не выявляется. Критика к своему состоянию и совершенному правонарушению формальная.
Экспериментально-психологическое исследование. Выявляются нарушения мыслительной деятельности в виде паралогичности, непоследовательности и разноплановости мыслительного процесса. При этом пациентке доступно выполнение основных мыслительных операций по функциональным признакам. Отмечаются признаки нецеленаправленности и субъективности мыслительного процесса, трудности выявления характера логических связей и отношений между понятиями. Непосредственная механическая и опосредованная память не нарушены. Личность Л. характеризуется завышенной, но неустойчивой самооценкой, завышенными притязаниями. Выявляется склонность к риску при сниженной саморегуляции поведения с недостаточной опорой на прошлый опыт. Наиболее часто применяемые стратегии совладания – «конфронтация», что проявляется в попытках разрешения проблемы за счет не всегда целенаправленной поведенческой активности. Отмечаются эмоциональная неустойчивость, элементы конфликтности.
