Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Нефрология - кейс 21

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 35 лет, продавец, пришла на прием к терапевту по месту жительства в связи с повышением артериального давления (АД) до 160/100 мм рт.ст.

Жалобы

на * повышение АД до 160/100 мм рт.ст.

Анамнез заболевания

* Росла и развивалась нормально. * Перенесенные заболевания и операции: с 25 лет варикозное расширение вен нижних конечностей, в 30 лет – эпизод тромбофлебита вен правой голени. * Наследственность: не отягощена. * Акушерский анамнез: 3 беременности в возрасте 20, 22, 23 лет – выкидыши на ранних сроках. * Вредные привычки: курит в течение 10 лет 0,5-1 пачку в день.

Анамнез жизни

Ранее подъемы АД отрицает. В возрасте 20, 22, 23 лет – беременности, которые закончились выкидышами на сроке 6-7 недель. При обследовании в тот момент изменений в анализах мочи, крови не было. С 25 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. В возрасте 30 лет перенесла тромбофлебит поверхностных вен правой голени, после чего около полугода принимала детралекс. Около 10 месяцев назад в связи с дисфункцией яичников назначены оральные эстрогенсодержащие контрацептивы, с этого времени стали беспокоить эпизодические подъемы АД до 145/100 мм рт.ст, не обследовалась. Ухудшение состояния в последнюю неделю, когда появились интенсивные головные боли, тошнота, вызвана бригада скорой помощи. При измерении АД зафиксировано повышение до 160/100 мм рт.ст. В результате назначения капотена АД снизилось до 130/90 мм рт.ст. Была рекомендована консультация терапевта по месту жительства.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёков нет. ИМТ – 30 кг/м2. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС-70 в мин. АД 145/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурия отсутствуют. Стул оформленный, ежедневный.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ мочи

Показатели	Результат
Цвет	желтый
Прозрачность	неполная
Относительная плотность	1020
Реакция	кислая
Белок	0,4 г/л
Глюкоза	Нет
Кетоновые тела	Нет
Эпителий:
плоский
переходный	нет
почечный
Лейкоциты
Эритроциты:	0-1в п/зр
измененные
Неизмененные	0-1в п/зр
неизмененные
Цилиндры:
Слизь	нет
Соли	нет
Бактерии	нет
	нет

У пациентки выявлена изолированная протеинурия без изменения осадка мочи

Биохимический анализ крови

[options="header", cols="25%,^25%,^25%"] |==== a| Наименование a| Нормы a| Результат a| Общий белок(г/л) a| 60 - 80 a| 70 a| Альбумин (г/л) a| 35 - 50 a| 41 a| Мочевина (ммоль/л) a| 2,5 - 6,4 a| 6,2 a| Креатинин (мкмоль/л) a| 53 - 115 a| 112 a| Холестерин общий(ммоль/л) a| 1,4 - 5,2 a| 3,5 a| Триглицериды (ммоль/л) a| 0,20 - 1,70 a| 1,5 a| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) a| 1,5—3,5 a| 1,5 a| Билирубин общий (мкмоль/л) a| 3,0 - 17,0 a| 7,3 a| Билирубин прямой (мкмоль/л) a| 0,0 - 3,0 a| 1,0 a| АЛТ (Ед/л) a| 15,0 - 61,0 a| 16,0 a| АСТ (Ед/л) a| 13,0 - 35,0 a| 20,0 a| Щелочная фосфатаза(Ед/л) a| 50,0 - 136,0 a| 100 a| Гамма-ГТ (Ед/л) a| 18-100 a| 20 a| Мочевая кислота (мкмоль/л) a| 155,0 - 428,0 a| 260,0 a| Глюкоза (ммоль/л) a| 3,89 – 5,83 a| 4,0 a| Калий (ммоль/л) a| 3,5-5,0 a| 4,0 a| Натрий (ммоль/л) a| 136-145 a| 137 a| рСКФ (мл/мин) 2+^a| 55 |====

У пациентки выявлено умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации.

Клинический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин (г/л)	120,0 - 140,0	140,0
Гематокрит (%)	35,0 - 47,0	40,7
Лейкоциты (10Е9/л)	4,00 - 9,00	7,6
Эритроциты (10Е12/л)	4,00 - 5,70	4,37
Тромбоциты (10Е9/л)	150,0 - 320,0	220 тыс.
Ср.объем эритроцита (фл)	80,0 - 97,0	93,2
Ср.содерж.гемоглобина (пг)	28,0 - 35,0	31,2
Ср.конц.гемоглобина (г/дл)	330 - 360	320
Лимфоциты абс.(10Е9/л)	1,20 - 3,50	2,66
Моноциты абс.(10Е9/л)	0,10 - 1,00	0,32
Гранулоциты абс.(10Е9/л)	1,20 - 7,00
Нейтрофилы абс.(10Е9/л)	2,04 - 5,80	5,29
Эозинофилы абс.(10Е9/л)	0,02 - 0,30	0,22
Базофилы абс.(10Е9/л)	0,00 - 0,07	0,02
Лимфоциты (%)	17,0 - 48,0	46,1
Моноциты(%)	2,0 - 10,0	8,8
Гранулоциты(%)	42,00 - 80,00
Нейтрофилы (%)	48,00 - 78,00	71,90
Эозинофилы(%)	0,0 - 6,0	4,1
Базофилы(%)	0,0 - 1,0	0,6
СОЭ по Панченкову (мм/час)	2 - 20	15

В клиническом анализе крови изменений не выявлено

Определение Д-димера и исследование коагулограммы

Показатель	Результат	Единицы	Референсные значения
АЧТВ	30,8	сек	25,4 - 36,9
Тромбиновое время (ТВ)	12,5	сек	10,3 - 16,6
Протромбин (по Квику)	110	%	78 - 142
Фибриноген	6,35	г/л	2,00 - 4,00
Антитромбин III	110	%	83 – 128
Д-димер	1525	нг/мл	< 243

У пациентки выявлены признаки гиперкоагуляции - повышение фибриногена, Д-димера

Определение антифосфолипидных антител

Параметр	Результат	Референсные значения
Волчаночный антикоагулянт	96,4 сек	(30-45,3)
антитела к β₂-гликопротеину-1	6,29 ЕД/мл	(0-10)
антитела к кардиолипину IgG	21 МЕ/мл	(0-10)

У пациентки выявлено повышение 2 видов антифосфолипидных антител - антител к кардиолипину и положительный волчаночный антикоагулянт.

Посев мочи и чувствительность к антибиотикам

Бактериологический посев мочи и чувствительность к антибиотикам

Показатель	Результат	Референсные значения
Выделенные микроорганизмы	Escherichia coli10^2^ КОЕ/мл	<10^4^КОЕ/мл

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование почек

Почки - контуры ровные, нормальных размеров: левая 124×57×52 мм, толщина паренхимы 19 мм, правая 118×65×50 мм, толщина паренхимы 19-20 мм, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена. Заключение: патологии не выявлено.

Ультразвуковая допплерография сосудов почек

В режиме ЦДК сосудистый рисунок с обеих сторон усилен, до капсулы, элементы субкапсулярного кровотока. Ход главных почечных артерий типичен. Тенденция к снижению систолических скоростей на уровне магистральных почечных сосудов и периферии, снижение резистивного индекса (RI) на уровне коркового кровотока. Выраженная мозаичность кровотока на уровне междолевых и дуговых артерий, размер колебаний RIот 0,45 до 0,57, преобладают формы спектра с низкими резистивным индексом. *Заключение:* УЗДГ признаки умеренно-выраженных изменений паренхимы обеих почек (дистальная почечная ишемия).

Эхокардиография

Полости сердца: Левый желудочек: конечно-диастолический объем (КДО) 121 мл, конечно-диастолический размер (КДР) 5,1 см, конечный систолический размер (КСР) 3,3 см. Правый желудочек КДР 2,6 см. Правое предсердие 4,2-3,6 см из апикального доступа. Левое предсердие 3,9 см. Толщина межжелудочковой перегородки 1,1 см. Задняя стенка левого желудочка 1,1 см. Миокард левого желудочка не изменен. Регионарная сократимость миокарда левого желудочка (ЛЖ): нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Показатели насосной и сократительной функции ЛЖ: фракция выброса (ФВ): 66% при ЧСС 100 уд в мин. Ударный объем (УО) 104 мл. Аорта: диаметр клапанного отверстия 2,0 см, корня аорты 3,9 см, восходящий отдел аорты 3,4 см. Легочная артерия: диаметр в пределах нормы. Митральный клапан: клапан интактен. Митральная регургитация 0-1 ст. Аортальный клапан: клапан интактен. Трикуспидальный клапан: трикуспидальная регургитация 0-1 ст. Систолическое давление в легочной артерии 12 мм.рт.ст. Клапан легочной артерии: легочная регургитация 0-1 ст. *Заключение:* Полости сердца не расширены. Нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Диастолическая функция миокарда ЛЖ не нарушена. Митральная регургитация 0-1 ст. Трикуспидальная регургитация 0-1 ст. Жидкости в полости миокарда не выявлено. Заключение: патологии не выявлено.

Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей

ЭХО-признаки варикозной болезни нижних конечностей. Недостаточность поверхностной бедренной вены справа. *Заключение:* признаков тромбоза вен нижних конечностей не выявлено.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровиопределение Д-димера и исследование коагулограммыклинический анализ кровипосев мочи и чувствительность к антибиотикамобщий анализ мочиопределение антифосфолипидных антител

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
определение Д-димера и исследование коагулограммы
клинический анализ крови
общий анализ мочи
определение антифосфолипидных антител

Обоснование

Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, а также определить белковый спектр крови, показатели глюкозы, липидного обмена, мочевой кислоты. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_ml703q#list_item_ml703q[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=tabl4-7#tabl4-7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_lhu05m#paragraph_lhu05m[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_r67qfm#paragraph_r67qfm[(3)]

Принимая во внимание данные анамнеза (варикозное расширение вен н/конечностей с молодого возраста, эпизод тромбофлебита), повышение АД на фоне приема оральных контрацептивов, необходимо оценить показатели коагуляции. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_307gs4#paragraph_307gs4[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=tabl4-7#tabl4-7[(1)]

Общий анализ крови позволяет выявить или исключить наличие анемии, тромбоцитопении, воспалительного или цитопенического синдрома. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_307gs4#paragraph_307gs4[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=tabl4-7#tabl4-7[(1)]

Повышение АД у молодой женщины требует, в первую очередь, исключения вторичной артериальной гипертензии, в том числе, исключении почечной патологии как причины повышения АД. Признаками поражения почек в общем анализе мочи является выявление белка и/или изменение мочевого осадка (эритроцитурия, лейкоцитурия) Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_ml703q#list_item_ml703q[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=tabl4-7#tabl4-7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_lhu05m#paragraph_lhu05m[(2)]

Учитывая отягощенный акушерский анамнез (повторные три выкидыша на сроке <12 недель), тромбофлебит в анамнезе, повышение АД на фоне приема оральных контрацептивов, необходимо исключение антифосфолипидного синдрома. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_307gs4#paragraph_307gs4[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=tabl4-7#tabl4-7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_1kb6ec#paragraph_1kb6ec[(2)]

План обследования

Основными инструментальными методами обследования для постановки диагноза являются

Отметьте все подходящие варианты.

ультразвуковое исследование мочевого пузыряультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностейэхокардиографияультразвуковая допплерография сосудов почекультразвуковое исследование почеквнутривенная урография

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностей
эхокардиография
ультразвуковая допплерография сосудов почек
ультразвуковое исследование почек

Обоснование

Учитывая прокоагулянтное действие эстрагенов, тромбофлебит в анамнезе, наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей, показано исследование вен нижних конечностей для исключения тромбозов. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=tabl4-7#tabl4-7[(1)] Серов, В. Н. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Руководство для врачей / В. Н. Серов, В. Л. Тютюнник, Н. Е. Кан, И. И. Баранов. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 208 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-7022-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970470220/?anchor=paragraph_kgj0p6#paragraph_kgj0p6[(1)]

Эхокардиография позволяет объективно оценить тяжесть и длительность артериальной гипертензии по наличию гипертонического сердца (гипертрофия стенок левого желудочка, увеличение массы миокарда левого, возможное расширение корня аорты и соответствующего формирования аортальной недостаточности). Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=tabl4-7#tabl4-7[(1)]

С помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов почек можно оценить гемодинамические нарушения кровотока почек, наличие тромбозов/стенозов сосудов почек. УЗДГ проводится для исключения реноваскулярной артериальной гипертензии, тромботической микроангиопатии, инфарктов почек, тромбозов сосудов почек. Мозаичное снижение индекса резистивности в дистальном почечном сосудистом русле, свидетельствует о чередовании зон ишемии и нормально кровоснабжаемых участков коры. Редкими адаптивными феноменами организма к почечной ишемии являются артериовенозные шунты. У пациентки выявлены признаки ишемии почек. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_i5hpqa#list_item_i5hpqa[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_k7l9hi#list_item_k7l9hi[(1)]

С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) почек удается определить размеры почек, толщину паренхимы, выявить воспаление в почечной ткани, конкременты. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_brrl7f#list_item_brrl7f[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=tabl4-7#tabl4-7[(1)]

План обследования

Выявление антифосфолипидных антител у молодой пациентки с признаками поражения почек, в первую очередь, требует исключения

Отметьте все подходящие варианты.

системной красной волчанкивторичной мембранозной нефропатиифибромускулярной дисплазиипервичной мембранозной нефропатии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

системной красной волчанки

Обоснование

При выявлении антифосфолипидного синдрома (АФС) требуется уточнение его природы – первичной или вторичной. У молодой пациентки с антифосфолипидными антителами в первую очередь необходимо исключать системную красную волчанку с вторичным АФС. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_7u2gi9#paragraph_7u2gi9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/[Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/#list_item_iv4c0[(1)]

Диагноз

У пациентки не выявлено признаков системной красной волчанки и каких-либо других системных заболеваний, явных инфекций и опухолей. Наиболее вероятным диагнозом у данной больной является

Отметьте все подходящие варианты.

Первичный антифосфолипидный синдром (АФС), АФС-ассоциированная нефропатияФибромускулярная дисплазия, реноваскулярная гипертония, гипертонический нефроангиосклерозВторичный антифосфолипидный синдром с поражением почек, вторичная артериальная гипертензияХронический гломерулонефрит с нарушением функции почек, вторичная артериальная гипертензия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Первичный антифосфолипидный синдром (АФС), АФС-ассоциированная нефропатия

Обоснование

Диагноз первичного антифосфолипидного синдрома основан на выявлении антифосфолипидных антител у пациентки с отягощенным акушерским анамнезом (повторные три выкидыша на сроке <12 недель), тромбозом вен правой голени в анамнезе, в отсутствии признаков системных заболеваний, опухолей, хронических инфекций. В пользу АФС-ассоциированной нефропатии свидетельствует выявление у пациентки без предшествующего почечного анамнеза на фоне приема оральных контрацептивов (триггер) небольшой протеинурии, высокой артериальной гипертензии, дисфункции почек, признаков гиперкоагуляции. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_nujfcc#paragraph_nujfcc[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_p737ss#paragraph_p737ss[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/[Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/#paragraph_6ieic[(1)]

Диагноз

Мочевой синдром при АФС-ассоциированной нефропатии наиболее часто представлен

Отметьте все подходящие варианты.

протеинурией и асептической лейкоцитуриейрецидивирующей болевой макрогематуриейизолированной безболевой микрогематуриейневысокой изолированной протеинурией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

невысокой изолированной протеинурией

Обоснование

Мочевой синдром в большинстве случаев представлен умеренной изолированной протеинурией. Менее чем у 50% пациентов отмечается микрогематурия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Ассоциация нефрологов России, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/#list_item_01uhi[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_g4pj2k#paragraph_g4pj2k[(1)]

Лечение

Пациентке рекомендовано лечение в условиях

Отметьте все подходящие варианты.

урологического стационаранефрологического стационараполиклинического отделениянефрологического санатория

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нефрологического стационара

Обоснование

В случае появления у пациента с антифосфолипидным синдромом признаков поражения почек (впервые возникшая артериальная гипертензия, мочевой синдром) для обследования и лечения необходима госпитализация в нефрологический стационар. Решение о необходимости проведения диагностической биопсии почки у больных антифосфолипидным синдромом принимается с оценкой как риска возможных кровотечений, связанных с тромбоцитопенией и антикоагулянтной терапией, так и риска повторных тромботических осложнений, обусловленных отменой антикоагулянтов. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_jo8dc5#paragraph_jo8dc5[(1)]

Лечение

В качестве терапии первой линии при ассоциированной с антифосфолипидным синдромом нефропатии показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

препаратов микофеноловой кислоты и кортикостероидовсверхвысоких доз глюкокортикостероидов и циклофосфанаинфузий ритуксимаба в сочетании с кортикостероидаминефракционированного или низкомолекулярных гепаринов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов

Обоснование

Цель лечения при первичном антифосфолипидном синдроме: устранение тромботической окклюзии, в том числе тромбозов мелких внутрипочечных сосудов. У пациентов с тромбозами в анамнезе, профилем антифосфолипидных антител высокого риска (персистирование волчаночного антикоагулянта и/или антител к кардиолипинам в высоком и среднем титрах, наличие «тройной позитивности») антикоагулянты необходимо применять длительно (в течение нескольких месяцев), из-за сохраняющегося гиперкоагуляционного состояния. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_53qice#paragraph_53qice[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_uajo4f#list_item_uajo4f[(1)]

Лечение

Основными направлениями ведения данной пациентки являются

Отметьте все подходящие варианты.

антиагрегантная терапия при продолжающемся приеме оральных контрацептивов, иммуносупрессиятаргетная терапия ритуксимабом, удаление антифосфолипидных антител с помощью гемосорбцииотмена оральных контрацептивов, прием ангиопротекторов, вазодилататоров, фолиевой кислотыотмена оральных контрацептивов, антикоагулянтная терапия, коррекция артериальной гипертонии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отмена оральных контрацептивов, антикоагулянтная терапия, коррекция артериальной гипертонии

Обоснование

Длительный прием оральных контрацептивов послужил триггером развития заболевания вследствие прокоагулянтного действия эстрагенов, в связи с чем показана отмена препарата. Учитывая выявленные признаки гиперкоагуляции, показано назначение антикоагулянтов. Обязательна коррекция артериальной гипертонии. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_nl4j0s#paragraph_nl4j0s[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_uajo4f#list_item_uajo4f[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_a9nau3#paragraph_a9nau3[(2)]

Лечение

Важным направлением немедикаментозного торможения прогрессирования ассоциированной с антифосфолипидным синдромом нефропатии является

Отметьте все подходящие варианты.

коррекция модифицируемых факторов риска хронической болезни почек и факторов риска повторных тромбозовпрофилактика частого обострения моче-половой инфекции, в том числе с помощью повторных курсов фаготерапиизапрещение последующих беременностей и строгое ограничение занятий физической культуройсоблюдение вегетарианской диеты с большим потреблением продуктов, богатых витамином К

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

коррекция модифицируемых факторов риска хронической болезни почек и факторов риска повторных тромбозов

Обоснование

Коррекция модифицируемых факторов риска ХБП и факторов риска повторных тромбозов у пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом (АФС) является важным направлением торможения прогрессирования органных поражений, в том числе АФС-нефропатии. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_sfer0b#paragraph_sfer0b[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_a9nau3#paragraph_a9nau3[(1)]

Лечение

Модифицируемыми факторами риска повторного тромбообразования у данной пациентки являются

Отметьте все подходящие варианты.

курение, ожирение, прием эстрагенсодержащих препаратовнизкая масса при рождении, Лейденская мутация фактора Vтравмы и переломы конечностей, длительная иммобилизациядлительный прием мочегонных, слабительных препаратов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

курение, ожирение, прием эстрагенсодержащих препаратов

Обоснование

Факторами риска развития повторных тромбозов и прогрессирования ассоциированной с антифосфолипидным синдромом нефропатии являются такие модифицируемые факторы, как курение, ожирение, прием эстрагенсодержащих препаратов, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни, стресс, хирургические операции, обезвоживание и др.). У данной пациентки дополнительными факторами риска являются курение, ожирение, прием эстрагенсодержащих препаратов, поскольку они усиливают эндотелиальную дисфункцию, активируют процессы коагуляции Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_sfer0b#paragraph_sfer0b[(1)]

Вариатив

Повреждение почек при нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом (АФС), обусловлено

Отметьте все подходящие варианты.

поражением клубочков иммунными комплексами, содержащими иммуноглобулин Анарушением внутрипочечной микроциркуляции с развитием ишемии почекизменением протеинов щелевидной диафрагмы и цитоскелета подоцитовотложением антигенов нефритогенных штаммов стрептококков в клубочках почек

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нарушением внутрипочечной микроциркуляции с развитием ишемии почек

Обоснование

В патогенезе АФС-нефропатии ведущую роль играет локальная внутрипочечная активация сосудистого эндотелия и тромбоцитов, обусловленная взаимодействием антифосфолипидных антител с эндотелиальными клетками капилляров клубочков и внегломерулярных сосудов. Возникающая в участках повреждения эндотелиальных клеток одновременная активация тромбоцитов усугубляет дисбаланс между анти- и прокоагулянтными факторами, приводя к внутрисосудистому тромбообразованию. Распространённый процесс окклюзии сосудов приводит к нарушению внутрипочечной микроциркуляции с развитием ишемии почек и прогрессирующей почечной недостаточности. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_mttjv9#list_item_mttjv9[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_g4pj2k#paragraph_g4pj2k[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_l7dn7j#paragraph_l7dn7j[(2)]

Вариатив

Ведение пациенток с антифосфолипидным синдромом во время беременности включает

Отметьте все подходящие варианты.

назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для профилактики нефропатииназначение низкосолевой, низкобелковой диеты для поддержания функции почекназначение низкомолекулярных гепаринов с момента констатации беременностиназначение низкомолекулярных гепаринов курсами по10 -14 дней в каждый триместр

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

назначение низкомолекулярных гепаринов с момента констатации беременности

Обоснование

Беременность у пациенток с антифосфолипидным синдромом является фактором риска как экстраренальных тромбозов, так и рецидива почечной тромботической микроангиопатии. Поэтому показана профилактика экстраренальных тромбозов и рецидива почечной тромботической микроангиопатии. В связи с этим всем пациенткам с АФС с момента констатации беременности следует назначать гепаринотерапию Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_te896p#list_item_te896p[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/#[Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/#paragraph_q86pa[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Первичный антифосфолипидный синдром (АФС), АФС-ассоциированная нефропатия

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Первичный антифосфолипидный синдром (АФС), АФС-ассоциированная нефропатия