Профпатология - кейс 20

Правильный ответ:

• компьютерной томографии органов грудной клетки высокого разрешения
• комплексного функционального исследования внешнего дыхания

Обоснование

Компьютерная томография органов грудной клетки высокого разрешения значительно более чувствительна по сравнению с рентгенографией органов грудной клетки и точно определяет и характеризует изменения в легких и плевре. В ряде случаев, КТ -признаков может быть достаточно для постановки диагноза, что исключает потребность в бронхоальвеолярном лаваже или в биопсии легкого и гистологической верификации диагноза. Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит. Федеральные клинические рекомендации, 2017, раздел 2.4.2, стр. 19

При подозрении на экзогенный аллергический альвеолит необходимо проводить ФВД, включающее спирометрию с пробой с бронхолитиком, бодиплетизмографию, исследование диффузионной способности легких. Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит. Федеральные клинические рекомендации, 2017, раздел 2.4.1, стр. 17

Правильный ответ:

• оценить санитарно-гигиеническую характеристику условий труда

Обоснование

Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 06.02.2018) "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 апреля 2012 г. N 417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний, 1.67.2

Правильный ответ:

• Экзогенный аллергический альвеолит

Обоснование

Жалобы, анамнез, данные инструментального обследования позволяют, в первую очередь, думать об экзогенном аллергическом альвеолите. Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под ред. академика РАН Н.Ф. Измерова, академика РАН А.Г. Чучалина, Москва, «ГЭОТАР-Медиа» 2015, глава 11 Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит. Федеральные клинические рекомендации, 2017, раздел 2, стр. 13

Правильный ответ:

• профессиональная вредность

Обоснование

Контакт в течение 10 дней с заплесневелым сеном, зерном, силосом, компостом. Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015, глава 11 Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит. Федеральные клинические рекомендации, 2017, раздел 2, стр. 13

Правильный ответ:

• повышенный титр специфических преципитирующих IgG-антител к профессиональному антигену

Обоснование

Рекомендуется выявление специфических преципитинов (преципитирующих антител), относящихся к классу IgG для подтверждения наличия сенсибилизации к профессиональным аллергенам. Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015, глава 11 Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит. Федеральные клинические рекомендации, 2017, раздел 2.3.2, стр. 15

Правильный ответ:

• хроническим

Обоснование

Формированию хронической формы способствует длительный (более 4 месяцев, нередко многолетний) контакт с небольшими дозами антигена. Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит. Федеральные клинические рекомендации, 2017, раздел 1.5, стр. 12

Правильный ответ:

• IV

Обоснование

В развитии экзогенного аллергического альвеолита принимают участие реакции гиперчувствительности III и IV типов по Gell и Coombs. Преимущественный тип реакций зависит от дисперсности вдыхаемых частиц, их антигенных свойств, интенсивности и длительности экспозиции, а также от особенностей иммунного ответа больного. Мелкодисперсные частицы (менее 2-3 мкм), обладающие антигенными свойствами, проникают глубоко в дистальные воздухоносные пути, вызывая развитие реакции как гуморального, так и клеточного иммунитета. В патогенезе острого экзогенного аллергического альвеолита преимущественную роль играет III тип иммунной реакции гиперчувствительности – гиперпродукция иммунных комплексов, способных преципитировать на мембранах. Подострые и хронические формы развиваются при преимущественном участии IV типа иммунной реакции гиперчувствительности. Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под ред. академика РАН Н.Ф. Измерова, академика РАН А.Г.Чучалина., Москва, «ГЭОТАР-Медиа» 2015, глава 11 Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит. Федеральные клинические рекомендации, 2017, раздел 1.2.3, стр.7

Правильный ответ:

• альвеоломуцин

Обоснование

Молекулярные маркеры улучшают диагностику экзогенного аллергического альвеолита и могут быть полезны как предикторы (ранние признаки) прогрессирования и ответа на различную терапию (уровень доказательства – 2-, сила рекомендации D). Биомаркеры, продуцируемые пневмоцитами II типа и отражающие фазы повреждения/регенерации легких, могут использоваться для мониторинга активности профессионального экзогенного аллергического альвеолита. Сывороточные Krebs von den Lungen-6 mucin (KL-6) и альвеоломуцин являются информативными маркерами для диагностики хронического экзогенного аллергического альвеолита, оценки его прогрессирования и активности фиброзирующего процесса в легких, мониторирования эффективности лечения. Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит. Федеральные клинические рекомендации, 2017, раздел 2.3.3, стр. 16

Правильный ответ:

• идиопатическим легочным фиброзом

Обоснование

Характерным симптомом хронической формы альвеолита является прогрессирующая одышка при физической нагрузке, периодически сопровождающаяся анорексией ивыраженным снижением массы тела. Больные жалуются на кашель, общее недомогание, повышенную утомляемость, слабость. Температура тела часто остается нормальной. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности илегочного сердца: диффузный серо-пепельный цианоз, усиление 2-го тона над легочной артерией, тахикардия, набухание шейных вен, периферические отеки. Незаметное начало симптомов иотсутствие острых эпизодов нередко затрудняют диагностику: ЭАА сложно отделить от других интерстициальных заболеваний легких, вчастности от идиопатического легочного фиброза. Тахипноэ икрепитация также часто выявляются при хроническом течении заболевания. При хронической форме выявляют хорошо очерченные линейные тени, выраженные интерстициальные изменения, узелковые затемнения, уменьшение размеров легочных полей, при далеко зашедших стадиях– картину «сотового легкого». Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит. Федеральные клинические рекомендации, 2017, раздел 2.5.5, стр. 26

Правильный ответ:

• исключить работу в контакте с органической пылью, аллергенами, токсическими веществами, рациональное трудоустройство с учетом противопоказаний

Обоснование

Приказ Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 06.02.2018) "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда. Профессиональные заболевания органов дыхания. Национальное руководство под редакцией акад. РАН Н.Ф. Измерова, акад. РАН А.Г. Чучалина «ГЭОТАР-Медиа», 2015, глава 18

Правильный ответ:

• глюкокортикостероидов

Обоснование

Для профессионального экзогенного аллергического альвеолита характерными являются выраженная лимфоцитарная инфильтрация, формирование гранулем, клеточная неспецифическая интерстициальная пневмония и организующаяся пневмония, что обосновывает применение глюкокортикостероидов. Оптимальные дозы и длительность лечения с точки зрения доказательной медицины не разработаны, но рекомендованы начальные дозы 0,5-1 мг/кг, со снижением дозы до отмены в течение 6-12 и более месяцев. Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит. Федеральные клинические рекомендации, 2017, раздел 3.1.2, стр. 29

Правильный ответ:

• длительной кислородотерапии в домашних условиях

Обоснование

Рекомендуется проводить длительную кислородотерапию пациентам с хронической гипоксией (сатурация кислорода менее 90 %) и легочным сердцем. Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций D. Комментарии. Нет рандомизированных клинических исследований в поддержку или опровержение длительной кислородной терапии у больных с профессиональным экзогенным аллергическим альвеолитом Профессиональный экзогенный аллергический альвеолит. Федеральные клинические рекомендации, 2017, раздел 3.1.2, стр. 30