Гастроэнтерология - кейс 159

Правильный ответ:

• посев кала на патогенную флору
• определение токсина А _Clostridium difficile_ в кале
• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

Рекомендуется у пациентов с признаками ОКИ проведение этиологической диагностики, направленной на установление вирусной, бактериальной или сочетанной этиологии заболевания: молекулярно-биологическое исследование фекалий на ротавирусы (_Rotavirus gr. A_), определение РНК ротавирусов (_Rotavirus gr. A_) в образцах фекалий методом амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР), молекулярно-биологическое исследование фекалий на норовирусы (_Norovirus II_, I генотипа), определение РНК норовирусов (_Rotavirus gr. A_) в образцах фекалий методом амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР); молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы рода сальмонелла (_Salmonella spp._); молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы рода шигелла (_Shigella spp._); молекулярно-биологическое исследование фекалий на диарогенные эшерихии (ЕНЕС, ЕРЕС, ETEC, EAgEC, EIEC); Молекулярно-биологическое исследование фекалий на патогенные кампилобактерии (_Campylobacter jejuni/coli_). https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#list_item_2e7tj4[(1)]

Рекомендуется проводить не менее 2-х методов лабораторного тестирования образцов стула у пациентов с диареей неясного генеза для диагностики клостридиальной инфекции. Иммунологический метод ИХА (иммунохроматографический анализ), используется для детекции антигенов токсинов А и В _C. difficile_. https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#list_item_5ko80c[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#paragraph_qt1q54[(2)]

Клинический анализ крови позволяет уточнить количество форменных элементов крови, выявить признаки неспецифического воспаления, дифференцировать органическую и функциональную патологию, является скрининговым и входит в программу обследования практически при любой нозологии, в том числе при заболеваниях желудка. При _С. difficile_-ассоциированной диарее, морфологической основой которой является энтероколит, будут наблюдаться признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ), а также анемия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#list_item_m0i9ep[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#paragraph_9av791[(2)]

Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию внутренних органов, прежде всего почек, печени, поджелудочной железы, признаки системного воспаления, применятся в том числе для обследования пациентов с подозрением на _C. difficile_-ассоциированную диарею. https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#list_item_m0i9ep[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#paragraph_9av791[(2)]

Правильный ответ:

• УЗИ органов брюшной полости
• КТ органов брюшной полости

Обоснование

УЗИ брюшной полости при подозрении на патологию кишечника позволяет оценить перистальтику кишки, выявить свободную жидкость в брюшной полости, оценить толщину кишечной стенки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#list_item_4hsaq2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#paragraph_7l5gdg[(2)]

КТ органов брюшной полости у пациентов с _C. difficile_-ассоциированной диареей, позволяет исключить серьезные осложнения (токсический мегаколон, перфорация кишки), отметить наличие свободной жидкости в брюшной полости, оценить стенку толстой кишки, оценить размеры лимфатических узлов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#list_item_4hsaq2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#paragraph_7l5gdg[(2)]

Правильный ответ:

• _Clostridium difficile_-ассоциированная диарея

Обоснование

У пациента 60 лет имеются клинические признаки энтероколита: стул до 10 раз в день, повышение температуры. В анамнезе у пациента имеется несколько курсов антибиотикотерапии в течение последних 3-х месяцев. Развернутая клиническая картина появилась в стационаре, на 5-й день парентеральный терапии антибиотиками, что позволяет заподозрить _C. difficile_-ассоциированную диарею. https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#paragraph_640kfb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#paragraph_39l414[(2)]

Правильный ответ:

• лейкоцитоз свыше 15×109/л, гипоальбуминемия менее 30 г/л

Обоснование

Тяжелое течение _C. difficile_-ассоциированной болезни диагностируют при водянистой диарее, гипоальбуминемии менее 30 г/л в сочетании с одним из двух признаков − лейкоцитозе свыше 15×109/л и наличии болезненности при пальпации живота. https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#table1[(1)]

Правильный ответ:

• гипокалиемии, гипонатриемии

Обоснование

Рекомендуется с целью коррекции дегидратации, гипокалиемии, гипонатриемии введение солевых растворов (АТХ B05BB01) (Калия хлорид+Натрия ацетат+Натрия хлорид*, Калия хлорид+Натрия гидрокарбонат+Натрия хлорид, Натрия ацетат + Натрия хлорид) https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#list_item_sdh625[(1)]

Правильный ответ:

• ванкомицин

Обоснование

Пациентам с тяжёлой формой _C.difficile_-ассоциированной диареи изначально показано назначение ванкомицина в дозе 125 мг внутрь четыре раза в день в течение 10 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#list_item_jm46ua[(1)]

Правильный ответ:

• интенсивной терапии

Обоснование

При неэффективности терапии _C.difficile_-ассоциированной диареи и развитие осложнений требуется перевод в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения. В подобной ситуации производят назначение ванкомицина внутрь в дозе 500 мг 4 раза в день и метронидазола в дозе 500 мг три раза в день внутривенно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#list_item_kggdc5[(1)]

Правильный ответ:

• ванкомицин, 125 мг

Обоснование

Рекомендуется назначение #Ванкомицина{asterisk}{asterisk} в режиме постепенного снижения дозы или пульс- режима (125 мг четыре раза в день в течение первых 10-14 дней, затем по 125 мг два раза в день в течение 7 дней, затем 125 мг один раз в день в течение 7 дней, а затем по 125 мг каждые 2 или 3 дня в течение 2–8 недель) пациентам с первым рецидивом клостридиальной инфекции, если для лечения первого эпизода применялся стандартный курс #Ванкомицина{asterisk}{asterisk} или #Метронидазола{asterisk}{asterisk}. https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#list_item_8b1d5m[(1)]

Правильный ответ:

• ректально в микроклизмах

Обоснование

При невозможности введения препарата через рот ванкомицин назначается ректально в микроклизмах. При этом препарат в дозе 500 мг разводится в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводится в виде клизм четыре раза в день. https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#list_item_4iifqi[(1)]

Правильный ответ:

• _Saccharomyces boulardii_

Обоснование

Рекомендуется добавление пробиотического штамма _Saccharomyces boulardii_ CNCM I-745 к основному курсу лечения рецидивирующей клостридиальной инфекции для снижения риска последующих рецидивов Прямым ингибирующим действием на токсины _C. difficile_ обладает _Saccharomyces boulardii_ (_Saccharomyces boulardii_ CNCM I-745). Было показано, что этот пробиотический штамм ингибирует адгезию токсина А _C. difficile_ к эпителиальным клеткам за счёт продукции протеазы, инактивирующей рецептор для токсина А _C. difficile_, препятствует образованию биоплёнки _C. difficile_ (_in vitro_) и стимулирует образование антител против токсина А _C. difficile_. https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#list_item_6rt7ku[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#paragraph_8v53hq[(2)]

Правильный ответ:

• А и В

Обоснование

Ведущими факторами патогенности _C. difficile_ являются экзотоксины А, В и бинарный токсин. Токсин A - энтеротоксин, действующий на энтероциты кишечника и вызывающий секрецию ими жидкости, воспаление и некроз слизистой оболочки. Токсин В - цитотоксин, блокирующий биосинтез белка на рибосомах энтероцитов и приводящий их к гибели. Бинарный токсин _C. difficile_ нарушает функции клетки посредством дезорганизации цитоскелета и ведёт к её гибели. Бинарный токсин усиливает также адгезию и колонизацию _C. difficile_. https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#paragraph_2posrh[(1)]

Правильный ответ:

• при продолжающейся антибактериальной терапии, тяжелых сопутствующих заболеваниях, в пожилом возрасте

Обоснование

Факторами риска рецидива _C. difficile_-ассоциированной болезни выступают: возраст ≥65 лет, продолжающаяся антибактериальная терапия по поводу исходного заболевания, тяжелые сопутствующие заболевания, клостридиальная инфекция в анамнезе, особенно ее тяжелое течение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#paragraph_o7jjgv[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/878_1/#paragraph_3k75u1[(2)]