Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 60 лет обратился к нефрологу в поликлинику.
Жалобы
В течение полугода отмечает подъемы артериального давления до 170/80 мм рт ст, при ранее хорошо контролируемой артериальной гипертензии.
Анамнез заболевания
Около 20 лет страдает артериальной гипертонией (АГ), антигипертензивные принимал не регулярно. 10 лет назад появились боли за грудиной при физической нагрузке, назначались бета-адреноблокаторы, нитраты с эффектом. При проведении коронарографии 5 лет назад выявлен стеноз устья правой коронарной артерии, проведено аорто-коронарное шунтирование, после которого частота и интенсивность приступов стенокардии значительно уменьшилась. Принимал атенолол, гипотиазид, изосорбида мононитрат, статины, аспирин, рабочее артериальное давление (АД) было 140-130/90 мм рт. ст. Функция почек была сохранной. В течение последнего года появился симптом «перемежающейся хромоты», при ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей – признаки облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Креатинин сыворотки крови 115 мкмоль/л, рСКФ (СKD-EPI) - 60 мл/минм/1, 73м2, общий анализ мочи без особенностей, альбуминурию не исследовал. В течение полугода АД стало хуже контролироваться прежними препаратами, в этой связи неделю назад был назначен моноприл в дозе 20 мг/сут, при динамическом обследовании через неделю приема препарата впервые было выявлено значимое повышение уровняв креатинина до 200 мкмоль/л и калия до 5,8 ммоль/л в сыворотке крови.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: аортокоронарное шунтирование
* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (у отца-инсульт в 56 лет)
* Вредные привычки: курит по пачке сигарет в сутки
Объективный статус
Состояние средней тяжести. ИМТ 24,8 кг/м2. Кожные покровы бледные, чистые, пастозность голеней. При аускультации легких дыхание везикулярное, с жестким оттенком, рассеянные сухие хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. ЧСС 80 в мин, дефицита пульса нет. АД 170/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. В проекции почечных артерий выслушивается систолический шум. Печень у края реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Никтурии, дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
|---|
| количество | 150 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1012 |
| белок | *0,2 г*/*л* |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| эритроциты | 1-3 в поле зрения |
| цилиндры | гиалиновые |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
{nbsp}
*У данного пациента в анализе мочи выявляется снижение удельного веса мочи и следовая протеинурия*
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 65 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 38 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 7,0 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 230 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 5,2 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,2 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| АЛТ | 35 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 42 | 15 - 37 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 480 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,5 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 140 | 136-146 | ммоль/л |
| Калий | 6,0 | 3,5-5,1 | ммоль/л |
| СКФ | 28 | 120-80 | мл/мин |
{nbsp}
*У пациента имеется повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты и калия сыворотки крови, снижение скорости клубочковой фильтрации.*
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
УЗИ почек
Правая почка: положение обычное, подвижность при дыхании и в вертикальном положении тела не повышена, контуры ровные, четкие, размеры 115х70 мм, толщина паренхимы 17 мм, эхогенность снижена, структура однородная. Кортико-медуллярная дифференциация слоев не прослеживается. Чашечно-лоханочная система не расширена. Камней, кист нет.
Левая почка: положение обычное, подвижность при дыхании и в вертикальном положении тела не повышена, контуры ровные, четкие, размеры 118х70 мм, толщина паренхимы 17 мм, эхогенность несколько повышена, структура однородная. Кортико-медуллярная дифференциация слоев не сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Камней, кист нет.
Мочевой пузырь без эхоструктурных изменений.
*Заключение:* признаков обструкции нет, диффузные изменения обеих почек, размеры почек в норме
Результаты обследования
Ультразвуковая допплерография почечных сосудов
УЗДГ сосудов почек
Правая почка: размеры 115х70 мм, толщина паренхимы 17 мм, левая почка - 118х70 мм, толщина паренхимы 17 мм.
Правая почка: Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии/ пиковая систолическая скорость в аорте) >3,5; пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии >200 см/сек; пиковая систолическая скорость в междолевых сосудах <15 см/с.
Левая почка: Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии/ пиковая систолическая скорость в аорте) >3,5; пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии >200 см/сек; пиковая систолическая скорость в междолевых сосудах <15 см/с.
*Заключение:* признаки стеноза в обеих почечный артериях
