Колопроктология - кейс 12

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 50 лет обратился к врачу колопроктологу.

Жалобы

На запоры выделение крови со стулом.

Анамнез заболевания

Настоящие жалобы предъявляет в течение 7 месяцев.

Анамнез жизни

Пациент работает водителем, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 135 кг, рост 187 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин. Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 73 уд в мин, АД 130/90 мм.рт.ст. Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Пальцевое ректальное исследование

При пальцевом ректальном исследовании: анальный канал свободно проходим, стенки гладки, симметричные, внутренние геморроидальные узлы без признаков воспаления, не увеличены. На 6 см от края ануса по передней полуокружности определяется нижний полюс ворсинчатой опухоли с уплотнением в основании, занимающая ½ окружности, верхний полюс не достигается.

Результаты обследования

МРТ малого таза

Первичная опухоль определяется в виде утолщения стенок нижне-и среднеампулярного отделов прямой кишки. Дистальный края опухоли определяется на расстоянии 53 мм от анального края и на 25 мм выше верхнего края m.puborectalis. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 65 мм. Опухоль прорастает все слои кишечной стенки с распространением в мезоректальную клетчатку на 2мм. В мезоректальной клетчатке определяются единичные лимфатические узлы (4) размерами до 5 мм, без признаков метастатического поражения.

Результаты обследования

КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием

В легких очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Печень не увеличена, очаговые образования не выявляются.

По результатам проведенных обследований

По результатам проведенных обследований у пациента выявлена слизистая аденокарцинома прямой кишки на 6 см от края ануса, прорастает все слои кишечной стенки с распространением в мезоректальную клетчатку на 2мм, без признаков локорегионарного и отдаленного метастазирования.

Выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки

Учитывая распространенность опухоли, пациенту была выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза, илеостомии по Торнболлу. При гистологическом исследовании удаленного препарата выставлен патоморфологический диагноз – рак прямой кишки, pT3N1b(3/24)cM0, R1 по циркулярному и дистальному краю резекции.

Дополнительные сведения

Пациент отказался от проведения послеоперационной химиолучевой терапии и не являлся в установленные сроки на динамическое наблюдение в течение полутора лет. При контрольном обследовании через 18 месяцев после операции у пациента выявлен рецидив рака прямой кишки в зоне колоанального анастомоза с прорастанием в мышцы заднего прохода, леватор, размерами до 5 см.

Через 10 недель после окончания химиолучевой терапии

Через 10 недель после окончания химиолучевой терапии пациенту повторно выполнена МРТ малого таза, при которой остаточная опухоль определяется в зоне колоанального анастомоза с прорастанием в мышцы заднего прохода, леватор, размерами до 3 см.