Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Пациентка 73 лет обратилась к врачу по поводу интенсивных болей в поясничном отделе позвоночника, госпитализирована в стационар для обследования и лечения.
* Диагноз:
+
Постменопаузальный остеопороз, тяжелое течение с низкоэнергетическими переломами (правой лучевой кости и шейки левой плечевой кости, компрессионными изменениями тел позвонков поясничного отдела позвоночника), максимальная потеря минеральной плотности кости (МПК) в зоне L1-2 позвонков (Т-2,4 SD).
+
ИБС: стенокардия напряжения - II ФК, НК I стадия, ФК I по NYHA.
+
Гипертоническая болезнь II стадии, 3-я степень АГ, риск очень высокий (4).
+
Гиперлипидемия IIа типа.
+
Хронический атрофический гастрит вне обострения.
* Цель консультации клинического фармаколога: оптимизировать фармакотерапию у пациента с коморбидностью, наличием факторов риска развития побочных реакций и межлекарственных взаимодействий.
Жалобы
На интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника, слабость в ногах, снижение работоспособности; на приступы давящих загрудинных болей при физических нагрузках, проходящих в покое.
Анамнез заболевания
* Менопауза с 44 лет. В 62 года - перелом правой лучевой кости при падении дома на скользком полу, в 68 лет - перелом шейки левой плечевой кости при падении во время прополки грядок. Боли в поясничном отделе позвоночника стали беспокоить 4 месяца назад, нарастали по интенсивности, присоединилась слабость в ногах. По поводу болевого синдрома принимала диклофенак, кетопрофен, накожно мази с нестероидными противовоспалительными препаратами.
* В стационаре при проведении рентгенморфометрического исследования позвоночника выявлена компрессионная клиновидная деформации передних отделов тел позвонков L1 (1 ст.) и L2 (2 ст.).
Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DXA) поясничного отдела позвоночника и бедренных костей
| Область исследования | Результаты DXA |
|---|
| Т-критерий поясничного отдела позвоночника, SD | L1 -2,3
L2 -2,4
L3 -1,9
L4 -1,7 |
| Т-критерий области проксимального отд. бедренной кости справа и слева, SD | Шейка -2,3
Верхняя часть шейки -2,2
Ср. значение -2,3 |
{nbsp}
* Общие анализы крови и мочи, уровень гормонов щитовидной железы в норме.
{nbsp}
Биохимические показатели крови
| Показатель | До лечения | Референсные значения |
|---|
| Глюкоза натощак, ммоль/л | 5,5 | 4,1-5,9 |
| НвА1с,% | 5,7 | 4,7-6,0 |
| Холестерин общий, ммоль/л | 7,7 | 3,3 - 5,0 |
| Холестерин ЛНП, ммоль/л | 5,8 | 1,1 – 3,0 |
| Холестерин ЛВП, ммоль/л | 1,2 | мужчины ≥ 1,0
женщины ≥ 1,2 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,6 | 0,1 — 1,7 |
| Кальций ионизированный, ммоль/л | 1,11 | 1,16-1,3 |
| Паратгормон, пмоль/л | 4,8 | 4,7-114,0 |
| 25-гидрокси-холекальциферол, нг/мл | 12 | 14,0-60,0 |
| N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа, нг/мл | 98 | 20-90 |
| Остеокальцин, нг/мл | 57 | 14 - 46 |
| Креатинин, мкмоль/л | 79 | 80 - 115 |
| Клиренс креатинина, мл/мин | 88 | 61-120 |
{nbsp}
* ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС 64-66 в 1 мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.
* Суточное мониторирование ЭКГ: ритм синусовый; ЧСС среднесуточная – 67 уд/мин, максимальная –118 уд/мин на нагрузке. Зарегистрирован 1 эпизод горизонтальной депрессии сегмента ST 2,0 мм по 2 отведению продолжительностью 5 мин при подъеме на 5 этаж по лестнице, сопровождавшийся болями за грудиной. ЖЭС – 212, НЖЭС – 3173.
* Суточное мониторирование АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии (биспопролол + периндоприл А): АД среднее суточное – 135/84 мм рт. ст., среднее дневное – 140/86 мм рт. ст., среднее ночное – 115/70 мм рт. ст. Нормосистолия на фоне антигипертензивной тетрапии, тип dippers.
* Эхокардиография: фиброз створок аортального клапана, отложения кальция в фиброзном кольце аортального и митрального клапанов. Размеры камер сердца в пределах нормы. Региональная сократимость не нарушена, фракция выброса 66%, гипертрофия стенок левого желудочка, диастолическая дисфункция 1 типа.
С учетом жалоб больной 73 лет, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного статуса и дополнительных методов исследования был впервые верифицирован клинический диагноз постменопаузального остеопороза с низкоэнергетическими переломами, несмотря на остеопенические значения Т-критерия. Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10-летний абсолютный риск основных переломов – 34%, бедренной кости – 20% - высокая вероятность переломов. Врач стационара назначил противоостеопоротическую терапию стронция ранелатом 2 г 1 раз/сут перед сном.
Анамнез жизни
* Перенесенные и сопутствующие заболевания.
** АГ с 45 лет, максимальный цифры АД до 180/105 мм рт ст., рабочие - 130-125/85-75 мм рт ст.
** ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК с 58 лет. Количество приступов стенокардии 0-1/нед. По поводу сердечно-сосудистых заболеваний получает бисопролол 5 мг/сут, изосорбид динитрат 20 мг 1 табл утром, периндоприл А 10 мг 1 раз/сут, ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут.
** Хронический атрофический гастрит с 50 лет. Последняя гастродуоденоскопия 6 мес назад.
* Hаследственность: у матери и бабушки были низкоэнергетические переломы конечностей. Мать умерла от инсульта в 60, отец - от острого ИМ в 68 лет, страдал АГ.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты не отмечает
Объективный статус
Осанка сутулая, походка замедленная. Масса тела 53 кг, рост 161 см, ИМТ =20,4. Уплощен поясничный лордоз. При пальпации паравертебральных точек отмечается выраженная болезненность на уровне L1–L2. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены и болезненны. Расстояние между реберной дугой и краем подвздошной кости > 2-х пальцев. Щитовидная железа не увеличена. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 64 уд/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
Дополнительная информация
Для выбора нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) для длительного применения с целью обеспечения обезболивающего эффекта при компрессионном переломе позвонков необходимо оценить риск НПВП-ассоциированных и сердечно-сосудистых осложнений.
