Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 47 лет обратилась к онкологу поликлиники по месту жительства.
Жалобы
на наличие образования в правой молочной железе.
Анамнез заболевания
Накануне обращения к специалисту самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе.
Анамнез жизни
* Наследственность не отягощена,
* хронических заболеваний нет,
* не курит, алкоголем не злоупотребляет,
* профессиональных вредностей не имеет,
* пременопауза (последняя менструация около 2-х месяцев назад).
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 168 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальных окраски и влажности. Пульс симметричный, 76 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД=110/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Живот симметричный, не вздут, мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления в норме.
_Status localis_: Молочные железы симметричные, средних размеров (№3 по размеру бюстгальтера). Соски не втянуты, выделений из сосков нет. В правой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется опухолевидное образование 3,5х4 см, плотно-эластической консистенции, безболезненное, смещаемое по отношению к окружающим тканям. Периферические лимфатические узлы пальпаторно не увеличены.
*Данные клинико-инструментальных методов исследования*
При УЗИ молочных желез – справа в верхне-наружном квадранте определяется гипоэхогенный узел без четких контуров размерами 35 x 30 мм.
При маммографии в верхне-наружном квадранте правой молочной железы визуализируется гиперденсный опухолевый узел с лучистыми контурами 37x35 мм.
узи молочных желез.jpg
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
морфологический
Обоснование
Морфологическое исследование трепан-биоптата опухоли молочной железы позволяет получить фрагмент ткани опухоли, достаточный для гистологического и иммуногистохимического исследований и точной постановки диагноза.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.3) лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_2d4mm7[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
цифровая R-графия грудной клетки
рентгенологическое исследование молочных желез (маммография)
УЗИ молочных желез с трепан-биопсией опухолевого узла
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока
Обоснование
Больным раком молочной железы показано комплексное обследование с целью исключения отдаленного и регионарного метастазирования. Для исследования легких рекомендована цифровая R-графия грудной клетки.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_9hkd29[(1)]
Маммография является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_25c3ap[(1)]
УЗИ молочных желез является ведущим и высокоинформативным способом первичной диагностики рака молочных желез, обеспечивая также возможность трепан-биопсии образования.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_cc57oq[(1)]
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон лимфооттока рекомендовано в рамках комплексного обследования с целью исключения отдаленного и регионарного метастазирования.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 (2.4) инструментальная диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_ts7p78[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Рак правой молочной железы IIА ст. cT2N0M0G2. Люминальный тип В, Her2/neu-негативный
Обоснование
Диагноз установлен на основании:
* данных анамнеза, клинического осмотра больной (при пальпации в верхне-наружном квадранте выявлено опухолевое образование размерами 4,0 х 3,5 см);
* инструментальных методов исследования (маммография, УЗИ, цифровая Rg-графия грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости и малого таза, регионарных зон, остеосцинтиграфия;
* результатов гистологического исследования (инвазивный рак молочной железы умеренной степени дифференцировки G2),
* данных иммуногистохимического исследования – ER=6 баллов, PR=4 баллов, Ki67=28%, Her2/neu- отрицательный;
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 2 диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_a47l1d[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#span_class_underline_1_5_1_Международная_гистологическая_классификация_span[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проведении неоадъювантного лекарственного лечения с оценкой динамики размеров опухоли
Обоснование
Тактика лечения больной должна быть выработана на консилиуме врачей с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога. Учитывая размер опухоли 3,5 х 4,0 см, умеренную степень дифференцировки опухоли G2, иммуногистохимический тип опухоли (люминальный тип В), пациентке возможно выполнение органосохраняющей операции после неоадъювантного лекарственного лечения.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3 лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#link5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
режим АС 1 раз в 3 нед., 4 цикла → доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла
Обоснование
Режим АС: доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1-й день + циклофосфамид 600 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 3 недели.
Поддерживающая терапия Г-КСФ у пациентов с высоким риском развития фебрильной нейтропении.
Неоадъювантная ХТ должна проводиться с использованием стандартных режимов и обязательным соблюдением рекомендуемой дозовой интенсивности (стандартные дозы и интервалы между курсами).
При отсутствии необходимых материальных ресурсов, гарантирующих проведение стандартной неоадъювантной лекарственной терапии, при первично операбельном РМЖ целесообразно на первом этапе выполнить хирургическое лечение.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.5
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#tab4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
II этап – хирургическое лечение
Обоснование
Хирургический этап является частью комплексного лечения больных раком молочной железы в случае отсутствия признаков прогрессирования заболевания на первом этапе.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1 лечение.
3.1.2. Стадия I (Т1N0М0), Стадия IIА (Т2N0М0)
Хирургическое лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#span_class_underline_3_2_2_Стадии_i_Т1n0М0_и_iiА_Т2n0М0_локальная_терапия_span[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
резекция правой молочной железы с определением «сторожевого» лимфатического узла
Обоснование
При наличии частичной (PR) или полной регрессии (CR) опухоли и желании больной сохранить молочную железу, допустимых соотношениях размеров опухоли и молочной железы возможно выполнение органосохраняющей операции.
В случае отказа больной от одномоментной реконструкции или сохранения молочной железы будет показана радикальная мастэктомия справа.
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1 лечение.
3.1.2. Стадия I (Т1N0М0), Стадия IIА (Т2N0М0)
Хирургическое лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#span_class_underline_3_2_2_Стадии_i_Т1n0М0_и_iiА_Т2n0М0_локальная_терапия_span[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гормональная терапия на 5 лет с овариальной супрессией
Обоснование
Рекомендована адъювантная гормонотерапия всем больным с гормонозависимыми опухолями независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2 статуса, проведения адъювантной ХТ или анти-HER2/neu терапии. Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥1% клеток инвазивного РМЖ. пациентке показано проведение гормональной терапии антиэстрогенными препаратами (тамоксифен) или ингибиторами ароматазы (анастрозол, летрозол).
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.6 адъювантная гормонотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_bp0h7s[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в случае гормонзавизимого типа опухоли у пациентки в менопаузе
Обоснование
Рекомендовано рассмотреть назначение остеомодифицирующих препаратов больным гормонозависимым РМЖ в постменопаузе (в т.ч. получающим овариальную супрессию). С целью профилактики остеопороза и снижения риска рецидива болезни могут быть назначены: 43 – остеомодифицирующие препараты [бисфосфонаты (золедронат 4 мг в/в 1 раз в 6 мес.) или деносумаб 60 п/к 1 раз в 6 мес.] в течение 2 лет; – витамин D 800 МЕ/сут. внутрь ежедневно + кальций 1500 мг/сут. внутрь ежедневно; – контроль минеральной плотности костей (денситометрия) 1 раз в год
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.7 остеомодифицирующие препараты в адъювантной терапии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_n29ao2[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6-8 недель
Обоснование
Оптимальный интервал времени от начала лечения до оценки эффекта зависит от вида лечения, но не должен превышать 6–8 недель. Оценку эффекта следует производить с помощью осмотра и инструментальных методов, зафиксировавших патологические изменения в молочной железе и регионарных зонах до начала лечения;
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.8 неоадъювантная терапия первично операбельного рака молочной железы
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#list_item_ilgnc9[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
выполнить органосохраняющую операцию и улучшить косметический эффект
Обоснование
Очередность лекарственного и хирургического лечения не влияет на безрецидивную и общую выживаемость. Неоадъювантная лекарственная терапия при первично операбельном РМЖ позволяет:
1) выполнить органосохраняющую операцию и улучшить косметический эффект; +
2) выявить больных с более благоприятным прогнозом (в случае достижения полного патоморфологического ответа); +
3) оценить эффект лекарственной терапии и своевременно прекратить ее в случае прогрессирования (с выполнением хирургического лечения).
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021 раздел 3.1.8 неоадъювантная терапия первично операбельного рака молочной железы
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_r05765[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
поражение ≥ 4 подмышечных лимфоузлов
Обоснование
К факторам неблагоприятного прогноза относятся Т3-4, поражение ≥4 подмышечных лимфоузлов, G3, гиперэкспрессия/амплификация HER2, высокий Ki67, выраженная лимфоваскулярная инвазия
Клинические рекомендации МЗ РФ: рак молочной железы 2021
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак молочной железы, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP379/#paragraph_i43enl[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
