Лечебное дело (ПП) - кейс 90

Правильный ответ:

• ЭКГ покоя в 12 отведениях
• измерение уровня тропонина I /или тропонина Т/или высокочувствительного тропонина

Обоснование

У всех пациентов с подозрением на ОКС рекомендуется в течение 10 мин. на месте первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях для диагностики ОКСбпST, исключения ОКС с подъемом сегмента ST и других причин возникновения симптомов Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_a1o4ed[(1)]

В ранние сроки после госпитализации с ОКСбпST рекомендуется использовать валидизированные алгоритмы, предполагающие определение концентрации сердечных тропонинов T или I в крови (предпочтительно высокочувствительными методами) для быстрого подтверждения/исключения ИМ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_9117a0[(1)]

Правильный ответ:

• V7-V9

Обоснование

Если изменения на ЭКГ в 12 стандартных отведениях неинформативны, а по клиническим данным предполагается наличие ишемии миокарда, рекомендуется использовать дополнительные отведения, такие как V7 - V9, V3R - V4R Рекомендуется у больных с подозрением на ИМ нижне-базальной локализации использование дополнительных отведений ЭКГ (V7-V9) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_3savp6[(1)]

Правильный ответ:

• госпитализировать в стационар, имеющий отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения

Обоснование

Всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется срочно госпитализировать, предпочтительно в стационар, специализирующийся на лечении пациентов с ОКС, предпочтительно в лечебное учреждение, где возможно инвазивное лечение ОКС. Поскольку многим пациентам с подозрением на ОКСбпST может потребоваться углубленная дифференциальная диагностика, их оптимально госпитализировать в многопрофильный стационар с возможностью экстренной диагностики и лечения острой коронарной и иной патологий. Пациент с признаками высокого риска неблагоприятного исхода должен быть госпитализирован в стационар с возможностью инвазивного лечения ОКС. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_1ic66r[(1)]

Правильный ответ:

• ОКСбпST

Обоснование

Диагноз сформулирован на основании жалоб на боли ангинозного характера длительностью более 20 минут, развившиеся впервые в жизни, отсутствия подъема сегмента ST на ЭКГ. Диагноз ОКС клинический и никаких его подтверждений на догоспитальном этапе не требуется. Регистрация ЭКГ нужна для определения патогенетического варианта ОКС (ОКСпST или ОКСбпST) и, соответственно, необходимости срочного реперфузионного лечения. Любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_6n2ljf[(1)]

Правильный ответ:

• ИМбпST

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: жалоб на появление болей ангинозного характера, длительностью более 20 минут, развившиеся после стресса; наличия ФР ССО – пол, возраст, наследственный анамнез ССЗ, курение; данных инструментальных и лабораторных методов исследования – признаков субэндокардиальной ишемии миокарда передне-перегородочной области и верхушки ЛЖ, отсутствия нарушения локальной сократимости миокарда по данным ЭхоКГ, повышения в сыворотке крови кардиоспецифичных маркеров, включая высокочувствительный тропонин по трехчасовому протоколу диагностики ОКС. Классификации ОКС и острого ИМ На этапе предварительного диагноза: 1. ОКС с подъемом сегмента ST ИМ с подъёмом сегмента ST (к этой группе относят также остро возникшую блокаду ЛНПГ). + 2. ОКС без подъёма сегмента ST. + Клинический диагноз (в том числе заключительный) после подтверждения/исключения ИМ: + 1. ИМ с подъёмом сегмента ST (к этой группе относят также остро возникшую блокаду ЛНПГ). + 2. ИМ без подъёма сегмента ST. + 3. Нестабильная стенокардия. + Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_rc9ku9[(1)]

Правильный ответ:

• GRACE

Обоснование

Для оценки прогноза при ОКСбпST рекомендуется использовать шкалу GRACE (Приложение Г8) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#app17[(1)]

Правильный ответ:

• коронароангиография с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда

Обоснование

У пациентов с ОКСбпST и признаками высокого риска неблагоприятного исхода рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 24 ч. после госпитализации с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда, сокращения длительности госпитализации и улучшения прогноза (уменьшения риска суммы случаев смерти, ИМ или инсульта) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_jgld11[(1)]

Правильный ответ:

• ацетилсалициловая кислота 250 мг + прасугрел 60 мг

Обоснование

* Длительный (неопределенно долгий) прием АСК** рекомендуется всем пациентам с ОКСбпST, не имеющим противопоказаний, вне зависимости от стратегии лечения, для снижения риска суммы случаев смерти и ИМ [184-189]. ЕОК IA (УУР A, УДД 1) *Комментарии*: У пациентов, в последнюю неделю регулярно не принимавших АСК , рекомендуется начальная (нагрузочная) доза 150–325 мг (таблетку разжевать и проглотить); постоянная поддерживающая доза АСК 75–100 мг внутрь 1 раз в сутки. При непереносимости АСК вместо монотерапии АСК рекомендуется клопидогрел в дозе 75 мг 1 раз в сутки [190]. * Всем пациентам с ОКСбпST, не имеющим высокого риска кровотечений, в добавление к АСК рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) для снижения риска неблагоприятных исходов [191-193]. ЕОК IA (УУР A, УДД 1) * Прасугрел (нагрузочная доза 60 мг, ежедневная поддерживающая доза 10 мг внутрь) в добавление к АСК рекомендуется при коронарном стентировании у пациентов с ОКСбпST, не получавших других ингибиторов Р2Y12- рецептора тромбоцитов (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, B01AC), если к нему нет противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, ишемический инсульт/ТИА в анамнезе, продолжающееся кровотечение, тяжелая печеночная недостаточность), с целью снижения риска неблагоприятных исходов (сумма случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта; тромбоз стента для коронарных артерий ***) [192]. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_65blk6[(1)]

Правильный ответ:

• бета-адреноблокатор

Обоснование

У пациентов с ОКСбпST при сохраняющейся ишемии миокарда рекомендуется скорейшее начало использования бета-адреноблокаторов для уменьшения выраженности ишемии миокарда и профилактики связанных с ней осложнений, если к препаратам этой группы нет противопоказаний Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_0uu354[(1)]

Правильный ответ:

• 1,4

Обоснование

ОКСбпST рекомендуется поддерживать уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л и добиваться его снижения как минимум на 50% от исходных значений ХС ЛНП с помощью ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы или его сочетания с эзетимибом/алирокумаб** или эволокумаб** для обеспечения максимального эффекта по снижению риска повторных ишемических событий Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_msc181[(1)]

Правильный ответ:

• 12

Обоснование

У пациентов с ОКСбпST рекомендуется продолжать двойную антитромбоцитарную терапию (сочетание АСК с ингибитором P2Y12-рецептора тромбоцитов) на протяжении 12 месяцев вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента для коронарных артерий, если нет высокого риска кровотечений, с целью уменьшить риск ишемических осложнений Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых», 2020год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_tb1nau[(1)]

Правильный ответ:

• отказаться от курения

Обоснование

Среди пациентов, перенесших ОКСбпST, рекомендуются выявление курильщиков и регулярные вмешательства, направленные на полный отказ от курения, включая пассивное курение, с целью снижения смертности Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых», 2020 год https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_a7rhg2[(1)]