Лечебное дело (ПП) - кейс 61

Ответ из банка материалов:

• анализ кала на панкреатическую эластазу -1
• гликозилированный гемоглобин
• копрологическое исследование
• биохимический анализ крови

Обоснование из источника

Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ije29k[(1)]

Всем пациентам хроническим панкреатитом с целью оценки эндокринной недостаточности поджелудочной железы рекомендуется регулярное исследование уровня гликозилированного гемоглобина в крови, уровня глюкозы крови натощак или проведение глюкозотолерантного теста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_v204hm[(1)]

Выявление копрологической триады (статорея, креаторея, амилорея) свидетельствует о наличии внешнесекреторной ферментативной недостаточности поджелудочной железы, свойственной хроническому панкреатиту. Определение содержания жира в кале. Стандартное копрологическое исследование с микроскопией капелек нейтрального жира, применяя его для верификации стеатореи и оценки эффективности лечения, необходимо проводить анализ 3-кратно и учитывать рацион питания больного. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_c4jt6p[(1)]

Определение активности альфа-амилазы, липазы в сыворотке крови не является диагностическим маркером ХП, но его определение рекомендуется пациентам с ХП в первые сутки госпитализации и в дальнейшем в динамике в течение одной госпитализации для диагностики осложнений и рецидива острого панкреатита на фоне ХП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_pft4on[(1)]

Ответ из банка материалов:

• эндоскопическое ультразвуковое исследование поджелудочной железы
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости

Обоснование из источника

У пациентов с рецидивирующей абдоминальной болью при отрицательных результатах КТ рекомендуется проведение эндоскопической ультрасонографии (ЭСПБЗ) для дифференциальной диагностики ХП и других воспалительных и опухолевых заболеваний ПЖ, а также с целью получения информации о состоянии двенадцатиперстной кишки при наличии ее кистозно-воспалительной трансформации. Сопоставимо по чувствительности с КТ при определении наличия конкрементов < 3мм, надежно отмечает изменения паренхимы и протоков на ранних стадиях хронического панкреатита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_h6ph96[(1)]

Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для ХП, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ в связи с неинвазивным характером метода, простотой выполнения, достаточной специфичностью в определении основных проявлений ХП – увеличения размеров ПЖ, наличия расширения протока ПЖ, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_0je8t6[(1)]

Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ, в том числе панкреонекроза. Данные КТ, указывающие на хронический панкреатит, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация главного протока, наличие кист, утолщение перипанкреатической фасции, тромбоз селезеночной вены, неоднородность структуры железы, увеличение (уменьшение) ее размеров, https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_sgbr92[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_s7hak3[(2)]

Ответ из банка материалов:

• Хронический панкреатит с умеренной экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточностью

Обоснование из источника

Диагноз хронического панкреатита устанавливается на основании: * анамнестических данных (характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, выявление хронического панкреатита прежде) * физикального обследования (болезненность мышц брюшной стенки при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы) * лабораторного обследования (признаки экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ по данным функциональных тестов) * инструментального обследования (кальцификаты в паренхиме и протоках поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока и его ветвей по данным КТ, МРХПГ, ЭСПБЗ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_ejtckp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_e3rm5d[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ula22b[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_iql7sa[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_20kp8h[(5)]

Ответ из банка материалов:

• синдром мальабсорбции

Обоснование из источника

Следствием прогрессирующего фиброза поджелудочной железы и панкреатической мальдигестии, не контролируемой заместительной ферментной терапией, является синдром мальабсорбции с развитием дефицита микронутриентов. Поэтому признаки дефицита незаменимых макро- и микронутриентов также относят к осложнениям хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Пациенты с хроническим панкреатитом в первую очередь подвержены риску развития недостаточности витаминов (A, D, E и K) и витамина B12. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_bgrcf4[(1)]

Ответ из банка материалов:

• ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

Обоснование из источника

Для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для хронического панкреатита, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ в связи с неинвазивным характером метода, простотой выполнения, достаточной специфичностью в определении основных проявлений хронического панкреатита – увеличения размеров поджелудочной железы, наличия расширения протока поджелудочной железы, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_0je8t6[(1)]

Ответ из банка материалов:

• панкреатическая эластаза в кале

Обоснование из источника

Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале. Эластаза – исключительный продукт внешнесекреторной активности поджелудочной железы, при развитии секреторной недостаточности органа снижение содержания панкреатической эластазы является маркером этого состояния. Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г – тяжелая; 101–200 – средняя или легкая) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ije29k[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_jap8fj[(2)]

Ответ из банка материалов:

• 25-50; 10-25

Обоснование из источника

У пациентов с признаками экзокринной недостаточности ПЖ рекомендуемая минимальная доза для начального лечения составляет 25–40 тыс. МЕ единиц липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. МЕ липазы – на промежуточный прием пищи, суммарно – не менее 5 раз в день. Назначение в среднем 40–50 тыс. МЕ липазы на основной прием пищи и 20 тыс. МЕ на дополнительный приводит к нормализации всасывания жиров, значительному повышению массы тела, нормализации уровня ретинол-связывающего белка и преальбумина у большинства пациентов с хроническим панкреатитом https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_59quu5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ougmch[(2)]

Ответ из банка материалов:

• минимикросфер

Обоснование из источника

Пациентам с хроническим панкреатитов для лечения мальабсорбциипри экзокринной панкреатической недостаточности рекомендуется использовать капсулированный панкреатин в форме микрочастиц (микротаблеток, минимикросфер и пр.), покрытых кишечнорастворимой оболочкой https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_79og5t[(1)]

Ответ из банка материалов:

• увеличение массы тела, уменьшение диареи и метеоризма

Обоснование из источника

Всем пациентам с ХП, получающим заместительную ферментную терапию, рекомендуется оценивать начальную эффективность лечения по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов через 6 месяцев после начала терапии. В качестве критериев оценки эффективности заместительной ферментной терапии часто используют клинические показатели: купирование диареи, нормализация диспепсических симптомов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_ok4sif[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_qgr5vd[(2)]

Ответ из банка материалов:

• ингибиторами протонного насоса

Обоснование из источника

В случае назначения пищеварительных ферментных препаратов без защитной оболочки с целью купирования боли у пациентов с хроническим панкреатитом рекомендуется одновременное назначение препаратов, подавляющих кислотную продукцию (ИПН), вероятно, способных влиять на выраженность панкреатической боли и повышать эффективность панкреатина https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_k9lhc0[(1)]

Ответ из банка материалов:

• повышенное содержание белков и углеводов

Обоснование из источника

Пациентам с ХП рекомендуется дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии. Сложные углеводы и пищевые волокна могут быть полезными для замедления развития СД, профилактики синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_vqgd5c[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_3c78ns[(2)]

Ответ из банка материалов:

• высоким; сниженной

Обоснование из источника

Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза. В связи с атрофией островкового аппарата поджелудочной железы одновременно имеет место дефицит инсулина и глюкагона, в связи с чем сахарный диабет протекает как инсулинопотребный, но нетяжелый. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_3lmub7[(1)]