+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Ревматология - кейс 6

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 44 лет обратился к врачу-ревматологу.

Жалобы

На боли в мелких суставах кистей, локтевых суставах, беспокоящие по утрам, отечность в указанных суставах, утреннюю скованность в суставах около до обеда.

Анамнез заболевания

Указанные жалобы – около года. Принимал нестероидные противовоспалительные препараты с умеренным эффектом по потребности. В последние 2 месяца стали беспокоить ежедневно, отметил угасание эффекта от приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает * курит до 10 сигарет в сутки, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имел * аллергических реакций не было * отец – гипертоническая болезнь, мать - здорова

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 66 кг. ИМТ 20,8. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 в 1 мин, АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. При пальпации суставов определяется болезненность и припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных суставов, всего 6 болезненных суставов, 5 припухших. Оценка активности заболевания по ВАШ – 50 мм.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Лейкоциты – 6,2 тыс/мкл, Нейтрофилы – 54,0%, Лимфоциты – 36,7%, Моноциты – 6,6%, Эозинофилы – 1,9% , Базофилы – 0,%, Эритроциты – 4,52 млн/мкл, Гематокрит – 36,3%, Гемоглобин – 141 г/л, Тромбоциты – 304 тыс/мкл, СОЭ – 89 мм/ч

Определение уровня С-реактивного белка

С-реактивный белок – 37 мг/л

Определение уровня ревматоидного фактора

Ревматоидный фактор – 163 МЕ/мл

Определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду

Антитела к циклическому цитруллинированному полипептиду – 82 Е/мл

Определение уровня антистрептолизина-О

91 МЕ/мл

Результаты обследования

Рентгенография органов грудной клетки

Органы грудной клетки без патологии

Биохимический анализ крови

АЛТ 21 Ед/л, АСТ 22 Ед/л, Креатинин 84 мкмоль/л

Обследование на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ

HBsAg – не обнаружен, АТ к HCV – не обнаружены, RW – отрицательный, АТ к ВИЧ – не обнаружены

Вопросы по задаче

План обследования

Для верификации заболевания и определения степени его активности следует выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • определение уровня С-реактивного белка
  • определение уровня ревматоидного фактора
  • определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду
  • клинический анализ крови

Обоснование

Исследование уровня С-реактивного белка проводится всем пациентам с подозрением на ревматоидный артрит. Повышение уровня С-реактивного белка является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_5c5hn[(1)]

Исследование уровня ревматоидного фактора проводится всем пациентам с подозрением на ревматоидный артрит. Повышение уровня ревматоидного фактора является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_b2dgl[(1)]

Исследование уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду проводится всем пациентам с подозрением на ревматоидный артрит. Повышение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#paragraph_eeg90[(1)]

Исследование клинического анализа крови проводится всем пациентам с подозрением на ревматоидный артрит, как для верификации диагноза, так и для исключения противопоказаний для назначения терапии. Повышение уровня СОЭ является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. Клинический анализ крови позволяет заподозрить иной диагноз (например, СКВ), дает информацию наличии/отсутствии анемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_1vtu7[(1)] СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления, на уровень которого влияет множество факторов (Российские клинические рекомендации «Ревматология». Под редакцией акад. РАН Е.Л.Насонова, Москва, 2017, стр. 30).

План обследования

К необходимым исследованиям для определения отсутствия противопоказаний к началу терапии относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • обследование на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ
  • биохимический анализ крови
  • рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Наличие активного инфекционного процесса является ограничением к началу терапии ревматоидного артрита основными болезнь-модифицирующими препаратами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#paragraph_aggid[(1)]

Наличие активного гепатита или почечной недостаточности является противопоказанием к началу терапии ревматоидного артрита основными болезнь-модифицирующими препаратами https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_upj51[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#paragraph_aggid[(2)]

Наличие туберкулеза является ограничением к началу терапии ревматоидного артрита основными болезнь-модифицирующими препаратами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_0aium[(1)] Рентгенографию органов грудной клетки необходимо проводить всем больным для выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих поражений легких (например, туберкулеза, интерстициальной болезни легких, новообразования и др.) при первичном обследовании и затем ежегодно. (Российские клинические рекомендации «Ревматология». Под редакцией академика Е.Л.Насонова. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2017, стр. 28).

План обследования

Количество баллов в данной ситуации, согласно классификационным критериям ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года, равно

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 8

Обоснование

Классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года являются количественными, где за каждый определенный признак дается то или иное количество баллов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#приложение_г1_классификационные_критерии_ра_аcr_eular_2010_7_131[(1)]

Диагноз

По данным рентгенографии кистей, установлено наличие околосуставного остеопороза, множественных кистовидных просветлений костной ткани, сужение суставных щелей, единичные эрозии. На основании клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений сформулирован диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Серопозитивный ревматоидный артрит, РФ ( + ), АЦЦП ( + )

Обоснование

Характерными признаками ревматоидного артрита являются: увеличение уровня СОЭ, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному полипептиду, характерная рентгенологическая картина (околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, единичные эрозии). Диагноз выставлен на основании классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#приложение_г1_классификационные_критерии_ра_аcr_eular_2010_7_131[(1)]

Диагноз

Активность заболевания соответствует

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • высокой

Обоснование

Для оценки активности заболевания используется калькулятор DAS28. DAS28 – 5,84 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_2og42[(1)]

Лечение

Терапию заболевания следует начинать с основного болезнь-модифицирующего препарата, которым является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • метотрексат

Обоснование

Указанная терапия рекомендована EULAR https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_f278s[(1)]

Лечение

С учетом высокой активности заболевания возможно проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бридж-терапии глюкокортикостероидами

Обоснование

Указанная терапия возможна согласно рекомендациям EULAR по лечению ревматоидного артрита https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_v5ucn[(1)]

Лечение

Через месяц пациенту выполнен общий анализ крови: Лейкоциты – 4,7 тыс/мкл, Эритроциты – 4,76 млн/мкл, Цветовой показатель – 1,25, Гемоглобин – 98 г/л, Тромбоциты – 318 тыс/мкл, СОЭ – 36 мм/ч. Выявленные изменения расценены как побочный эффект от приема метотрексата, называемое

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гиперхромной анемией

Обоснование

Применение метотрексата может привести к развитию гематологических нарушений, к которым относится анемия https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#table_gds94[(1)]

Лечение

Пациенту проведено лечение фолиеводефицитной анемии, после чего, в связи с неэффективностью метотрексата проведена смена терапии с метотрексата на лефлуномид. Доза препарата составляет

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 20 мг/сутки

Обоснование

Доза лефлуномида составляет 20 мг/сутки https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_4nkl8[(1)]

Лечение

Через полгода пациентка обратилась на контрольный осмотр ревматолога. При пальпации суставов отмечается 4 болезненных сустава, 2 припухших. Оценка активности заболевания по ВАШ – 30 мм. По данным общего анализа крови: Лейкоциты – 5,4 тыс/мкл, Эритроциты – 4,56 млн/мкл, Гематокрит – 36,8%, Гемоглобин – 139 г/л, Тромбоциты – 318 тыс/мкл, СОЭ – 51 мм/ч. Таким образом, активность заболевания расценена как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • умеренная

Обоснование

Для оценки активности заболевания используется калькулятор DAS28. DAS28 – 4,69 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_7bsrq[(1)]

Лечение

С учетом умеренной активности заболевания целесообразно

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • назначение генно-инженерных биологических препаратов

Обоснование

Назначение генно-инженерных биологических препаратов рекомендуется пациентам с ревматоидным артритом при недостаточной эффективности монотерапии метотрексатом базисных противовоспалительных препаратов https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_99m0a[(1)]

Лечение

При недостаточной эффективности терапии генно-инженерным биологическим препаратом рекомендуется

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • назначить другой генно-инженерный биологический препарат

Обоснование

Рекомендуется при недостаточной эффективности «первого» генно-инженерного биологического препарата (отсутствие ремиссии через 6 месяцев терапии) назначать другой генно-инженерный биологический препарат https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/[Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_173/#list_item_b4oc4[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Серопозитивный ревматоидный артрит, РФ (+), АЦЦП (+)

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации

Как обрабатываются персональные данные.

Форма защищена Google reCAPTCHA. Применяются Политика конфиденциальности Google и Условия использования Google.