Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 645
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 52 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
• на систематический кашель с отделением скудного количества слизистой мокроты, преимущественно в утренние часы,
• одышку с затруднением выдоха, возникающую при обычной физической нагрузке,
• прогрессирующее снижение массы тела.
Анамнез заболевания
• В течение 5 лет беспокоит хронический малопродуктивный кашель, в последние 2 года присоединилась одышка при физической нагрузке, похудел на 5 кг.
• 2 месяца назад перенёс простудное заболевание со значительным усилением кашля и одышки, амбулаторно принимал азитромицин с положительным эффектом.
• В связи с сохраняющейся выраженной одышкой при обычной ходьбе обратился в поликлинику.
• В течение последнего года подобных эпизодов простудных заболеваний с усилением кашля и одышки, кроме указанного, не отмечалось.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Работает маляром-штукатуром.
• Перенесённые заболевания, операции: пневмония, аппендэктомия.
• Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
• Вредные привычки: курит с 20-летнего возраста (20 сигарет в день).
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Пониженного питания, рост – 1,78 м, масса тела – 55 кг, индекс массы тела – 17,3 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии лёгких – коробочный звук, при аускультации – умеренное диффузное ослабление везикулярного дыхания, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 88 в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края рёберной дуги.
Индекс одышки по шкале mMRC = 2.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется увеличение площади лёгочных полей, диффузное повышение их прозрачности, расширение межрёберных промежутков и сглаженность контуров куполов диафрагмы.
Рентгенограмма органов грудной клетки.jpg
Пульсоксиметрия
Сатурация SaO2 - 96%
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мокроты
клинический анализ крови
Обоснование
Антропометрия, крупнокадровая флюорография, ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl11[(1)]
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cse452[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции
пульсоксиметрия
рентгенография органов грудной клетки
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aa3tde[(1)]
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_9n69ia[(1)]
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aj92g8[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD 3), группа B (mMRC 2, редкие обострения), преимущественно эмфизематозный фенотип
Обоснование
Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
* степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
* выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
* частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥2); в т.ч. потребовашие госпитализации;
* фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
* осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
* сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_c49sfk[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
недостаточная масса тела
Обоснование
Характерной чертой ХОБЛ является наличие системных эффектов, основными из которых являются системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_snkhq[(1)]
На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_6mrph4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
длительно действующего антихолинергического препарата и длительно действующего бета2-агониста
Обоснование
Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_kl7s0g[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
короткодействующий бронходилататор
Обоснование
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_1qq6e6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гриппа, пневмококковой инфекции
Обоснование
Всем пациентам с ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_b6t8su[(1)]
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_8vd4cq[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
прекращение курения, лёгочную реабилитацию
Обоснование
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_a9o81o[(1)]
Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_3c2j1g[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2
Обоснование
Частота наблюдений пациентов с ХОБЛ врачом -терапевтом составляет 2 раза в год.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl11[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мокроты, бактериологическое исследование мокроты
Обоснование
Перечень диагностических исследований: клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам,
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl11[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки, пульсоксиметрию
Обоснование
Спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, компьютерная томография, общий анализ мокроты, биохимическое исследование крови (общий белок и фракции, глюкоза крови, креатинин, печеночные пробы, содержание кадия, кальция, натрия, холестерина, МНО, протромбиновый индекс), исследование вентиляционной функции лёгких, тест с 6-минутной ходьбой, ЭКГ, пульсоксиметрия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl11[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь лёгких, тяжёлая степень (GOLD 3), группа B (mMRC 2, редкие обострения), преимущественно эмфизематозный фенотип
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
