+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Нейрохирургия - кейс 153

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 72 лет, обратилась к врачу-нейрохирургу.

Жалобы

Жалобы на головные боли, дезориентацию.

Анамнез заболевания

Со слов родственников болеет в течение года, когда появились психические нарушения, эпизоды дезориентации, жалобы на головные боли, слабость в правой руке. Затем присоединились речевые нарушения. Обратилась за помощью к неврологу по месту жительства, было выполнено МРТ головного мозга с контрастированием. Выявлена опухоль левой лобной доли, вероятно, глиальной природы. Рекомендовано хирургическое лечение. Учитывая прогрессирующее ухудшение состояния, принято решение о выполнении операции в ускоренном порядке.

Анамнез жизни

* отмечает периодические боли за грудиной, купирующиеся самостоятельно * периодически отмечает «ощущения сердцебиений» в груди, по поводу которых, со слов родственников нерегулярно принимает соталол и дигоксин. * по данным выписки из поликлиники по месту жительства, давностью 6 месяцев, у пациентки диагностирована ИБС: кардиосклероз, ГБ II ст., пароксизмальная форма мерцательной аритмии. На ЭКГ месячной давности – ритм синусовый. * не курит, алкоголем не злоупотребляет * в данный момент не работает * аллергических реакций не было

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Контакт затруднен в связи с речевыми нарушениями, в связи с чем уточнить давность и тяжесть течения сердечной патологии при осмотре не представляется возможным. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледноватые, тургор снижен. В лёгких дыхание жесткое, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧДД = 20/мин. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс = 72 уд/мин, малого наполнения, АД= 110/70 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Масса тела 73 кг. Рост 160 см.

Вопросы по задаче

План обследования

Для оценки периоперационного риска кардиальных осложнений, ключевое значение будут иметь результаты

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эхокардиографии (ЭхоКГ)

Обоснование

Эхокардиография позволит сделать заключение о сократительной функции миокарда, наличии зон акинезии и гипокинезии, состояние клапанного аппарата сердца, наличие тромбов в предсердиях. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ. «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца» Год утверждения 2019 (пересмотр каждые 3 года) Раздел 2 «Предоперационное обследование» http://far.org.ru/recomendation?download=21%3Aperiopcad

План обследования

Пациенту показано проведение коронарографии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • в случае наличия жалоб и клинических признаков нестабильной стенокардии или ишемии миокарда по ЭКГ

Обоснование

Коронароангиография показана пациентам с сопутствующей ИБС в случае наличия признаков острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST, а также перед плановыми внесердечными операциями у пациентов с доказанной ишемией миокарда и сохраняющейся клиникой стенокардии. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ. «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца» Год утверждения 2019 (пересмотр каждые 3 года) Раздел 2 «Предоперационное обследование» http://far.org.ru/recomendation?download=21%3Aperiopcad

Диагноз

По данным ЭКГ у пациентки отмечается фибрилляция предсердий с ЧСС до 120 уд/мин, по данным ЭхоКГ – сократительная функция миокарда достаточная, зон асинергии не выявляется, для выявления состояния сократимости миокарда по ЭхоКГ, определяющим показателем является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • фракция выброса

Обоснование

Фракция выброса отражает соотношение объема крови, выброшенной в аорту при сокращении левого желудочка, к объему крови оставшейся в желудочке в период диастолы. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010 - 1264 c.

Диагноз

В зависимости от риска кардиоваскулярных осложнений, удаление внутримозговой опухоли относится к операциям с +_____________________+ риском

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • промежуточным

Обоснование

Хирургические вмешательства на голове и шее, а также неврологические или большие ортопедические (на тазобедренном суставе и позвоночнике) вмешательства относятся к разряду операций с промежуточным риском кардиоваскулярных осложнений (1-5%) Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ. «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца» Год утверждения 2019 (пересмотр каждые 3 года) Раздел 1.6 «Стратификация периоперационного риска при ИБС» http://far.org.ru/recomendation?download=21%3Aperiopcad

Лечение

Учитывая отсутствие грубых нарушений по ЭхоКГ, принято решение о возможности выполнения операции, после индукции анестезии отмечается нарастание ЧСС по монитору до 150 уд/мин, сопровождающееся снижением АД до 85/55 мм рт. ст., длямдальнейшего ведения следует выбрать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • попытку коррекции тахисистолической формы мерцательной аритмии, перевод ее в нормосистолическую форму

Обоснование

Учитывая хронический характер мерцательной аритмии и умеренный характер гипотонии, целесообразно начать коррекцию с фармакологических методов. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010 - 1264 c. Глава 12. Аритмии и блокады сердца. Стр. 213-258

Лечение

У пациента начать терапию тахиаритмии следует с назначения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эсмолола

Обоснование

Эсмолол – препарат из группы бета-адреноблокаторов, обладающий отрицательным хронотропным действием. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ. «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца» Год утверждения 2019 (пересмотр каждые 3 года) Раздел 2 «Интраоперационный период» http://far.org.ru/recomendation?download=21%3Aperiopcad

Лечение

После введения эсмолола, отмечается урежение ЧСС до 85 уд/мин., для коррекции тахиситолии может быть использован

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • амиодарон

Обоснование

Амиодарон может быть эффективно использован при наджелудочковых и желудочковых аритмиях, в том числе мерцательной аритмии и экстрасистолии. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010 - 1264 c. Глава 12. Аритмии и блокады сердца. Стр. 213-258

Лечение

Показанием к проведению экстренной электрической кардиоверсии у данного пациента может служить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • острое нарушение гемодинамики, на фоне усиления тахиаритмии

Обоснование

Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся острыми нарушениями гемодинамики, и в случае неэффективности или невозможности медикаментозной терапии, направленной на уменьшение частоты ритма желудочков, а также при неэффективности или невозможности лекарственной кардиоверсии рекомендована экстренная электрическая кардиоверсия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_0cn5s[(1)]

Лечение

Опасность применения экстренной электрической кардиоверсии у пациента с мерцательной аритмией неясной продолжительности заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эмболии тромбами, сформированными в предсердиях

Обоснование

Нарушения локальной гемодинамики в предсердиях способно в течение нескольких дней привести к формированию тромбов и риску ТЭЛА после кардиоверсии и восстановления синусового ритма. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010 - 1264 c. Глава 12. Аритмии и блокады сердца. Стр. 213-258

Лечение

На фоне коррекции тахисистолии у пациента отмечается снижение АД, по данным прямого измерения через артериальную линию, до 50/20 мм рт. ст., тактика дальнейшего ведения заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • начале инфузии норадреналина

Обоснование

Инфузии норадреналина со стартовой скоростью 0,3-0,5 мкг/кг/мин позволит скорректировать гипотензию, угрожающую развитием ишемии органов. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ. «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца» Год утверждения 2019 (пересмотр каждые 3 года) Раздел 2 «Интраоперационный период» http://far.org.ru/recomendation?download=21%3Aperiopcad

Вариатив

Фармакологическая поддержка гемодинамики позволила завершить операцию в условиях относительной стабильности гемодинамики, однако тяжесть перенесенного вмешательства позволяет заподозрить развитие интраоперационного инфаркта миокарда, наиболее надежным диагностическим инструментов для исключения или подтвердения которого в послеоперационном периоде является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • определение уровня тропонина-I в крови

Обоснование

Тропонин-I является высокоселективным маркером повреждения кардиомиоцитов. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ. «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца» Год утверждения 2019 (пересмотр каждые 3 года) Раздел 3 «Послеоперационный период» http://far.org.ru/recomendation?download=21%3Aperiopcad

Вариатив

Послеоперационное обследование не выявило признаков повреждения миокарда, пациентке после выписки необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • обратиться к кардиологу или специалисту аритмологу для подбора хронической противоаритмической терапии

Обоснование

Подбор хронической противоэпилептической терапии требует полноценной оценки природы и характера аритмии, соотнесение пользы и рисков токсического воздействия препаратов, оценки целесообразности интервенционного лечения. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ. «Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца» Год утверждения 2019 (пересмотр каждые 3 года) Раздел 2 «Послеоперационный период» http://far.org.ru/recomendation?download=21%3Aperiopcad

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации