Скорая медицинская помощь - кейс 229

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• тропонин I

Обоснование

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/index.html#list_item_c9e5mp[(1)]

У всех пациентов с ОДСН с подозрением на ОКС при поступлении в стационар с целью диагностики данного состояния для оценки прогноза может быть рекомендовано определение концентрации сердечных тропонинов T или I в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/index.html#list_item_ajn0am[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ

Обоснование

Диагностическое обследование: * Собрать анамнез. * Осмотреть пациента. * Измерить пульс и АД. * Выполнить ЭКГ, ЭхоКГ. * Выполнить клинический и биохимический анализы крови, включающие тропонин и КФК-МВ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_acr4pa[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/index.html#list_item_87dv8l[(1)]

Правильный ответ:

• трепетание предсердий

Обоснование

По ЭКГ трепетание предсердий (ТП) представляет собой правильный высокоамплитудный предсердный ритм с высокой частотой (обычно от 250 до 400 в минуту) и отсутствием чёткой изоэлектрической линии между предсердными комплексами (волнами F) хотя бы в одном отведении ЭКГ. Волны F при ТП чаще всего имеют т.н. пилообразный характер хотя бы в одном отведении ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_d37hkn[(1)]

Правильный ответ:

• брадисистолическая

Обоснование

При фибрилляции предсердий, так же, как при ТП, в зависимости от частоты ритма желудочков во время бодрствования различают: 1) нормосистолический вариант (частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту). 2) тахисистолический вариант (частота более 100 в минуту). 3) брадисистолический вариант (частота менее 60 в минуту). Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации : руководство для врачей / С. Г. Горохова. - 6-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 408 с. - DOI: 10.33029/9704-8063-2-SSZ-2024-1-408. - ISBN 978-5-9704-8063-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970480632/?anchor=list_item_o3eih7#list_item_o3eih7[(1)]

Правильный ответ:

• макро-реэнтри

Обоснование

Трепетание предсердий относится к предсердным тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны возбуждения по топографически обширному контуру (т.н. «макро-реэнтри»), как правило, вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии. По ЭКГ ТП представляет собой правильный высокоамплитудный предсердный ритм с высокой частотой (обычно от 250 до 400 в минуту) и отсутствием чёткой изоэлектрической линии между предсердными комплексами (волнами F) хотя бы в одном отведении ЭКГ. Волны F при ТП чаще всего имеют т.н. пилообразный характер хотя бы в одном отведении ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_h088hj[(1)]

Правильный ответ:

• митрального

Обоснование

Отдельно выделяют ФП/ТП, связанные с поражением сердечных клапанов (чаще - ревматический стеноз митрального клапана или протез митрального клапана, реже – поражение трикуспидального клапана), т.н. «клапанную» мерцательную аритмию. Приблизительно в 30% случаев ФП даже при тщательном клинико-инструментальном обследовании не удается выявить каких-либо кардиальных или несердечных факторов развития аритмии. В противоположность этому, ТП у относительно здоровых людей практически не встречается. Внутренние болезни : учебник: в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_kvck6c#list_item_kvck6c[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/index.html#paragraph_5v2or[(1)]

Правильный ответ:

• впервые диагностированная

Обоснование

Впервые диагностированная — ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии или тяжести связанных с ней симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_5e1381[(1)]

Правильный ответ:

• неотложной кардиоверсии

Обоснование

У пациентов с длительностью ФП/ТП более 48 часов, но в сочетании с нестабильной гемодинамикой, обусловленной тяжёлой стенокардией, инфарктом миокарда, шоком или отеком легких, рекомендовано проводить неотложную кардиоверсию по витальным показаниям без длительной антикоагулянтной подготовки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_qiqkg5[(1)]

Правильный ответ:

• чреспищеводную ЭхоКГ

Обоснование

Согласно алгоритму оказания медицинской помощи - при длительности пароксизма более 48 часов и стабильной гемодинамике перед проведением электроимпульсной терапии (ЭИТ) необходимо выполнить ЧП-ЭХО КГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_76noe6[(1)]

Правильный ответ:

• антагонисты витамина К

Обоснование

У больных ФП и ТП со средним и тяжёлым митральным стенозом или механическим искусственным клапаном для профилактики риска тромбоэмболических осложнений рекомендованы АВК (МНО≥2,0-3,0). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#list_item_1jsd2d[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#tablep13b[(1)]

Правильный ответ:

• 2,0-3,0

Обоснование

В случае назначения варфарина пациентам с митральным стенозом умеренной или тяжелой степени терапевтический диапазон МНО составляет 2,0-3,0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_m0bquv[(1)]

Правильный ответ:

• ≥ 2

Обоснование

Пероральные антикоагулянты (АКГ) рекомендованы больным ФП и ТП мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc≥ 2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382_2/#paragraph_vom35j[(1)]