Кардиология - кейс 374

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Таблица 1. Классификация зоба (ВОЗ, 2001) |=== |Степень |Характеристика |0 |Зоба нет (объем долей не превышают объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого) |I |Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ |II |Зоб четко виден при нормальном положении шеи |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#table_7drbng[(1)]

Правильный ответ:

• тиреотропный гормон (ТТГ)
• антитела к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ)
• свободный тироксин (Т4 св.)

Обоснование

Рекомендуется исследование функциональной активности ЩЖ: определение базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови: свТ4 и свТ3 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: при манифестном тиреотоксикозе концентрация ТТГ должна быть низкой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено. При субклиническом тиреотоксикозе при низком уровне ТТГ, уровень свТ4 и свТ3 в сыворотке крови в пределах нормы. Измерение сывороточного ТТГ обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью из всех одиночных анализов крови, используемых при подозрении на тиреотоксикоз, и должно использоваться в качестве начального скринингового теста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_u279mp[(1)]

Рекомендуется исследование иммунологических маркеров: антител к рТТГ Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Антитела к рТТГ являются специфическими биомаркерами БГ. Метаанализ 21 исследований показал, что чувствительность и специфичность сывороточной концентрации антител к рТТГ, измеренной с помощью анализов связывания второго и третьего поколений, составила 97 и 98% соответственно []. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться или исчезать. Кроме того, антитела к рТТГ является высокочувствительным и прогностическим биомаркером экстратиреоидных проявлений БГ, а также полезным прогностическим показателем фетального или неонатального гипертиреоза. Не рекомендуется рутинное определение уровня антител к тиреопероксидазе (ТПО) и к тиреотропному гормону (ТГ) для диагностики БГ. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: антитела к ТГ и ТПО выявляются у 40-60% пациентов с БГ и примерно у 80-90% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом. При воспалительных и деструктивных процессах в ЩЖ не аутоиммунной природы антитела могут присутствовать, но их уровень чаще невысок. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_07j9hf[(1)]

Рекомендуется исследование функциональной активности ЩЖ: определение базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови: свТ4 и свТ3 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: при манифестном тиреотоксикозе концентрация ТТГ должна быть низкой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено. При субклиническом тиреотоксикозе при низком уровне ТТГ, уровень свТ4 и свТ3 в сыворотке крови в пределах нормы. Измерение сывороточного ТТГ обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью из всех одиночных анализов крови, используемых при подозрении на тиреотоксикоз, и должно использоваться в качестве начального скринингового теста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_u279mp[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ щитовидной железы
• КТ щитовидной железы

Обоснование

Рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ всем пациентам с БГ Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: УЗИ это удобный, неинвазивный, быстрый и эффективный метод исследования пациентов с БГ. С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл, эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при БГ снижена, эхоструктура обычно однородная. С целью оценки кровоснабжения щитовидной железы проводится цветное допплеровское картирование. При БГ отмечается его усиление. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_aqvkdc[(1)]

Рекомендуется проведение КТ/МРТ для исключения компрессии трахеи и пищевода Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: проведение КТ и МРТ помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода. Значительно менее информативно в этом плане рентгенологическое исследование с контрастированием барием пищевода. В связи с наличием у пациентки жалоб на «подкашливание» с целью исключения компрессии трахеи увеличенной щитовидной железой показано проведение КТ или МРТ шеи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_m1h8g5[(1)]

Правильный ответ:

• Диффузный токсический зоб

Обоснование

Болезнь Грейвса (БГ, тиреотоксикоз с диффузным зобом) представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), клинически проявляющееся диффузным поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия (ЭОП), претибиальная микседема, акропатия). https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.] Приложение Б. Алгоритм действий врача https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#Приложение_Б_Алгоритмы_действий_врача[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_laa1sj[(2)] Диагноз установлен на основании клинических признаков тиреотоксикоза, данных анамнеза, лабораторных (повышение уровня тироидных гормонов, обнаружения АТ к рТТГ, снижения ТТГ и инструментальных методов (выявлено при УЗИ диффузное увеличение железы - объем щитовидной железы 80,4 мл) исследования. 2.3.1. Лабораторные диагностические исследования при болезни Грейвса https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#2_3_1_Лабораторные_диагностические_исследования_при_болезни_Грейвса[(3)]

Правильный ответ:

• фибрилляции предсердий

Обоснование

Фибрилляция предсердий — самая распространенная разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой 350–700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающей возможность их координированного сокращения, и, как правило, нерегулярным ритмом желудочков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_ugnngf[(1)] *_Критерии установления диагноза/состояния:_* Для установки диагноза ФП/ТП необходимо наличие зарегистрированного эпизода аритмии с характерными ЭКГ-признаками длительностью не менее 30 секунд. Для ФП характерны: * Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика). * Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий. * Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_uem11v[(2)]

Правильный ответ:

• осложнённого тиреотоксикоза

Обоснование

Таблица 2. Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений |=== |Степень тяжести ^|Критерии |Субклинический тиреотоксикоз |Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине. Определяется сниженный (подавленный) уровень ТТГ при нормальных показателях свТ4 и свТ3 |Манифестный тиреотоксикоз |Имеется развернутая клиническая картина заболевания и характерные гормональные сдвиги - сниженный уровень ТТГ при высоком уровне свТ4 и/или свТ3 |Осложненный тиреотоксикоз |Имеются тяжелые осложнения: фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, надпочечниковая недостаточность, токсический гепатит, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кахексия и др. |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#table_j28lcp[(1)]

Правильный ответ:

• назначение бета-адреноблокаторов

Обоснование

Для контроля частоты желудочкового ритма пациентам с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний ЕОК — IIaC (УУР C, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_kvag09[(1)] Если желателен контроль ритма сердца, перед кардиоверсией рекомендовано нормализовать функцию щитовидной железы, иначе велика вероятность рецидива аритмии ЕОК — IIaC (УУР C, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_n9mc0q[(2)]

Правильный ответ:

• нормализовать уровень тиреоидных гормонов

Обоснование

Рекомендуется до хирургического лечения БГ нормализовать уровень тиреоидных гормонов (свТ4 и свТ3). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#list_item_2b69sr[(1)]

Правильный ответ:

• тиамазола

Обоснование

Независимо от выбора метода лечения БГ терапия тиреотоксикоза всегда начинается с назначения тиреостатиков Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или перед проведением курса радиойодтерапии (РЙТ), а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного (12 – 24 месяца) курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии. Важным условием планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи. Цель лечения: устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация уровня тиреоидных гормонов и ТТГ. Лечение тиреотоксикоза, обусловленного гиперпродукцией тиреоидных гормонов, начинается с приема тиреостатиков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом. Российская ассоциация эндокринологов. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_versiya_3/#paragraph_104n88[(1)]

Правильный ответ:

• верапамила

Обоснование

Если применение бета-адреноблокатора невозможно, для контроля ЧСС у пациентов с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется назначение селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце: дилтиазема или верапамила{asterisk}{asterisk} ЕОК — IIaC (УУР C, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#list_item_gfivut[(1)]

Правильный ответ:

• 7

Обоснование

Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_5qve9u[(1)]

Правильный ответ:

• _EHRA_

Обоснование

Диагностическая картина ФП может варьировать от ощущения сердцебиения, одышки, тяжести в груди, расстройства сна, сонливости, слабости, психосоциальных расстройств до полного отсутствия какой-либо симптоматики На сегодняшний день для оценки выраженности симптомов аритмии и ее влияния на повседневную деятельность рекомендуется использование модифицированной шкалы EHRA. Ее использование целесообразно для назначения лечения, ориентированного на снижение симптоматики и длительного наблюдения за качеством жизни пациентов. Использование модифицированной шкалы EHRA рекомендуется в клинической практике для оценки симптомов, связанных с ФП ЕОК — IВ (УУР С, УДД 4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#paragraph_mjkq9e[(1)] Таблица П1. Модифицированная шкала EHRА https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/#tab_g1_p1[(2)]