Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 59 лет, менеджер, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
Жалобы
на дискомфорт, появление давящих болей за грудиной, возникающие при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице выше 2 -3 -го этажа, или при ходьбе более 500 м. Боли периодически отдают в левую руку, проходят после прекращения нагрузки в течение 5 минут или купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут. Снижение толерантности к нагрузкам.
Анамнез заболевания
Впервые дискомфорт в груди заметил около года назад при быстрой ходьбе в гору, боль прошла после прекращения нагрузки. Стал ограничивать нагрузку, ходил медленнее. В последующем стал отмечать появление давящих болей за грудиной при подъеме по лестнице выше 3 этажа, ходьбе более 500 м. Предположил, что это связано с курением и бронхами, уменьшил число выкуриваемых сигарет. К врачу не обращался. При медленной ходьбе и в покое болей не было, но при увеличении темпа возникал дискомфорт. За последние полгода частота, длительность и интенсивность болей не изменилась. По рекомендации знакомого стал использовать нитроглицерин для купирования приступов с хорошим эффектом.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально. Служил в армии.
* Образование высшее.
* Работает.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ; отец – умер в 50 лет от острого инфаркта миокарда.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит 25 лет, по 5-7 сигарет в день, алкоголь употребляет редко в малых дозах.
* Ведет малоподвижный образ жизни.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 171 см, вес 89 кг, ИМТ 30,44 кг/м2. Окружность талии – 104 см. В легких – дыхание везикулярное. ЧД = 16 в 1 минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты.. ЧСС – 86 уд. в 1 минуту. АД – 130/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Печень и селезенка не увеличены.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитарной формулы
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 134,0 г/л |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 40,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 6,95 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,81 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 264 |
| Ср.объем эритроцита | 80,0 - 97,0 | 84,2 |
| Ср.содерж.гемоглобина | 28,0 - 35,0 | 28.2 |
| Ср.конц.гемоглобина | 330 - 360 | 335 |
| Инд.распр.эр-тов коэф.вар. | 11,50 - 14,50 | 12,30 |
| Средний объем тромбоцита | 7,40 - 10,40 | 7,50 |
| Тромбоцитокрит | 0,150 - 0,400 | 0,250 |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | 2,0 |
| Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Гранулоциты абс. | 1,20 - 7,00 | |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | 3,96 |
| Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 | 0,20 |
| Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 | 0,01 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 29 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 6 |
| Гранулоциты | 42,00 - 80,00 | |
Липидограмма
[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4,^.^4"]
|===
|Показатель
|Результат
|Ед.изм.
|Норма
|Холестерин общий
|5,13
|ммоль/л
|(0,00-5,30)
|Триглицериды
|1,49
|ммоль/л
|(0,00-1,70)
|Холестерин ЛПВП
|1,04
|ммоль/л
|(0,90-1,90)
|Холестерин ЛПОНП
|0,68
|ммоль/л
|(0,10-1,00)
|Холестерин ЛПНП
|3,41
|ммоль/л
|(0,00-3,3)
|Коэффициент атерогенности
|3,93
|(2,28-3,02)
|===
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма (ЭКГ) покоя в 12 отведениях
Синусовый ритм с ЧСС 82 в минуту. Электрическая ось сердца горизонтальная.
Нагрузочные пробы – велоэргометрия или тредмилл-тест, или стресс ЭХО-КГ
Толерантность к физической нагрузке средняя 100Вт. (600 кгм/мин). Зарегистрированы ишемические изменения ST в отведениях V4-V6 2 мм, на 9-минуте при нагрузке 100 Вт, восстановление на 4 минуте отдыха. Соответствует стенокардии напряжения IIф.кл.
Эхокардиография трансторакальная
*Заключение*: Уплотнение аорты. Полости сердца не расширены. Клапанной патологии не выявлено. Митральная регургитация 1 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная, ФВ=61% (по Симпсон), зон гипокинезии не выявлено. Диастолическая функция нарушена по ригидному типу.
