Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 92

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент С. 54 лет обратился к кардиологу

Жалобы

на внезапно возникший эпизод учащенного ритмичного сердцебиения, сопровождающийся головокружением, слабостью.

Анамнез заболевания

В течение последних 2-3 лет беспокоят эпизоды перебоев в работе сердца длительностью несколько минут, купирующиеся самостоятельно, по поводу чего не обследовался, лекарственных препаратов не принимал. Повышение АД более 140/90 мм рт ст. отрицает. Ухудшение самочувствия за последние 2 часа, когда возникли вышеуказанные жалобы.

Анамнез жизни

* Работает начальником отдела кадров * Перенесённые заболевания: острое нарушение мозгового кровообращения 2 года назад диагностированное по результатам МРТ головного мозга, сохраняется слабость в левой руке. * Наследственность: мама 78 лет – относительно здорова , отец 80 лет – гипертоническая болезнь. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: курит по ¼ пачки в день – 20 лет, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

При осмотре кожные покровы обычной влажности и цвета. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС около 100 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Референсный интервал
Лейкоциты	5,9	4,0-11,0
Эритроциты	4,6	3,8-6,1
Гемоглобин	148	130-180
Тромбоциты	382	150-450
СОЭ	4	1-15

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Референсный интервал
натрий	142	135-150
калий	4,8	4,0-5,5
глюкоза	5,4	4,1-5,9
Креатинин	72	44-115
холестерин	3,3	3,2-5,6
триглицериды	0,94	0,41-1,7
ЛПВН	1,75	Более 1,56
ЛПНП	1,2	Менее 4,2
Мочевая кислота	347	145-415

Определение уровня тиреотропных гормонов

Значение	Результат исследования	Норма
ТТГ	1,9	0,4-4,0

Определение уровня метанефринов в суточной моче

Метанефрин общий: 45 мкг/сут. + Норметанефрин общий: 80 мкг/сут.

Результаты обследования

ЭКГ

скорость записи 25 мм/с.

Эхокардиография

При эхокардиографии: + Полость левого желудочка: конечно-диастолический размер 5,3 (N до 5,5 см); конечно-диастолический объем 97 мл; конечно-систолический объем 43 мл (по Simpson). Толщина стенок левого желудочка: межжелудочковая перегородка 1,0 см, задняя стенка 1,0 см. Глобальная сократительная функция левого желудочка: фракция выброса 56% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет. Объем левого предсердия 54 мл. Объем правого предсердия 50 мл. Правый желудочек не увеличен. Клапанный аппарат без патологии.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми лабораторными методами обследования для постановки диагноза являются

Отметьте все подходящие варианты.

исследование суточной мочи на белокбиохимический анализ кровианализ мочи по Нечипоренкоопределение уровня тиреотропных гормоновобщий анализ кровиопределение уровня метанефринов в суточной моче

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
определение уровня тиреотропных гормонов
общий анализ крови

Обоснование

Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня гепатоспецифических ферментов (АСТ, АЛТ), общего билирубина, общего белка для исключения патологии печени Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n7s6gu[(1)]

Нарушение функции щитовидной железы. В последних эпидемиологических исследованиях гипертиреоз или гипотиреоз у пациентов с ФП диагностировали достаточно редко [9,10], однако не только нарушения, но и субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии. Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_t7dp6k[(1)]

Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано проведение развернутого клинического анализа крови (с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, количества тромбоцитов) для исключения анемии и тромбоцитопении Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_old14g[(1)]

План обследования

Необходимыми инструментальными методами обследования для верификации нарушения ритма и для выбора дальнейшей тактики лечения являются

Отметьте все подходящие варианты.

коронароангиографиярентгенография органов грудной клеткиЭКГэхокардиографияэзофагогастродуаденоскопия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ЭКГ
эхокардиография

Обоснование

С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ Систематический ЭКГ-скрининг для выявления ФП рекомендовано рассматривать у пациентов с высоким риском инсульта или старше 75 лет Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_5qjskj[(1)]

Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n2v0fa[(1)]

Диагноз

На основании данных анамнеза, жалоб и результатов инструментальной диагностики можно диагностировать

Отметьте все подходящие варианты.

Наджелудочковую экстрасистолиюТрепетание предсердийФибрилляцию предсердийАВ-узловую реципрокную тахикардию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Трепетание предсердий

Обоснование

Диагноз устанавливается на основании жалоб на учащенное ритмичное сердцебиение, возникшее внезапно, результатов ЭКГ. Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_g1l7h7[(1)]

Диагноз

Диагноз ставится на основании ЭКГ признаков наличия

Отметьте все подходящие варианты.

наличия Р зубцов перед QRS, PR<RPнерегулярных волн f различной морфологиирегулярных волн f «пилообразной» формыналичия зубца Р после комплекса QRS, PR˃RP, RP менее 70 мсек

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

регулярных волн f «пилообразной» формы

Обоснование

Наличие волн F, имеющих при типичном ТП вид «пилообразной» кривой, особенно отчетливо видных в нижних отведениях (II, III, aVF). Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_fg1k84[(1)]

Диагноз

У данного пациента вариант трепетания предсердий

Отметьте все подходящие варианты.

атипичныйредкийинцизионныйтипичный

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

типичный

Обоснование

Лечение

Для купирования приступа аритмии возможно

Отметьте все подходящие варианты.

назначение лаппаконитина гидробромидаприменение чреспищеводной электростимуляции предсердийпероральное назначение амиодаронаназначение дигоксина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

применение чреспищеводной электростимуляции предсердий

Обоснование

Частая и сверхчастая электрокардиостимуляция предсердий рекомендована для купирования типичного трепетания предсердий Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_tvnem7[(1)]

Лечение

Для купирования приступа аритмии при невозможности применения чреспищеводной электростимуляции предсердий следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

пероральный прием амиодаронапероральный прием дигоксинавнутривенное введение добутаминавнутривенное введение амиодарона

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

внутривенное введение амиодарона

Обоснование

Внутривенное введение амиодарона рекомендовано для купирования ФП продолжительностью до 48 часов, у пациентов, не имеющих противопоказаний к применению препарата Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_97s27t[(1)]

Лечение

При неэффективности попыток медикаментозного восстановления ритма показано

Отметьте все подходящие варианты.

выполнение имплантации ЭКСвыполнение имплантации ресинхронизирующего устройствапроведение электрической кардиоверсиипроведение катетерной аблации АВ-узла

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

проведение электрической кардиоверсии

Обоснование

Проведение неотложной кардиоверсии рекомендуется для купирования аритмии, если высокая частота ритма желудочков не поддается медикаментозному контролю и при этом сохраняются стенокардия или другие проявления ишемии миокарда, или выраженная гипотензия, или проявления сердечной недостаточности Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_qm4tl5[(1)]

Лечение

При неэффективности медикаментозной профилактики рецидивов аритмии у данного пациента можно рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

имплантацию кардиовертера-дефибриллятораимплантацию двухкамерного ЭКСкатетерную аблацию кавотрикуспидального истмусааблацию АВ-соединения и имплантацию однокамерного ЭКС

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

катетерную аблацию кавотрикуспидального истмуса

Обоснование

Абляция кава-трикуспидального перешейка с интраоперационным достижением двунаправленный блок проведения импульса в области перешейка сердца при лечении типичного ТП рекомендуется пациентам с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве первой линии лечения с учетом предпочтений пациента Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_fpdbcv[(1)]

Лечение

Оценка эффективности антикоагулянтной терапии варфарином оценивается на основании значений

Отметьте все подходящие варианты.

МНОфибриногенаАЧТВпротромбина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

МНО

Обоснование

В случае назначения антагонистов витамина К рекомендовано достижение максимального времени пребывания значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0–3,0), которое следует регулярно оценивать Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_v5p5rg[(1)]

Вариатив

Для оценки рисков крупных кровотечений при назначении антикоагулянтов используется шкала

Отметьте все подходящие варианты.

SINTAXGRACEHAS-BLEDCHA2DS2-VASc

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

HAS-BLED

Обоснование

Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_jr1c10[(1)]

Вариатив

Профилактика тромбоэмболических осложнений при клапанном трепетании предсердий возможна только

Отметьте все подходящие варианты.

аспириномривароксабаномантагонистами витамина Капиксабаном

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антагонистами витамина К

Обоснование

Пациентам с митральным стенозом умеренной или тяжелой степени, либо с механическим искусственным клапаном сердца с целью профилактики ТЭО рекомендованы только антагонисты витамина К Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_fmbi3u[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Трепетание предсердий

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз