Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 66 лет госпитализирован в отделение пульмонологии
Жалобы
Кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при незначительной физической нагрузке, усиливающаяся в положении лежа; общая слабость, потливость, повышение температуры до 37,8°С.
Анамнез заболевания
Курил более 40 лет, 1 пачку сигарет в день. Последние несколько лет отмечает кашель с мокротой по утрам, одышку и свистящее дыхание при нагрузках, периодически по ночам. Лечился амбулаторно с диагнозом «хронический бронхит». При затруднении дыхания использовал ингаляции сальбутамола с эффектом. Обострения бронхита 1 – 2 раза в год, как правило, на фоне ОРВИ. 3 месяца назад лечился по поводу обострения заболевания в стационаре. Получал после выписки форадил комби. Ухудшение самочувствия в течение 7 дней на фоне ОРВИ: увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, нарастала одышка, температура до 38 к вечеру. В связи с усилением одышки, из-за которой не мог лежать, сегодня ночью вызвал бригаду скорой помощи, доставившую пациента в стационар.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные; инфаркт миокарда неуточненного срока давности, диагностированный два года назад.
* Работал слесарем, в настоящее время – инвалид 2 группы (по ИБС).
* Алкоголь не употребляет. В течение года не курит.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность: отец умер от рака легких, мать умерла от инсульта.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние ближе к тяжелому. Вес 80 кг, рост 174 см. ИМТ 26,4 кг/м². Температура 37,0°С. Положение ортопноэ. Отмечается небольшой цианоз губ. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – правильной формы. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, в нижне-боковых отделах единичные влажные мелкопузырчатые хрипы.ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 104 в мин., единичные экстрасистолы. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,0 см из-под края реберной дуги, безболезненная, размеры по Курлову 10-9-7. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2 балла (средняя степень выраженности одышки), по CAT 26 баллов. SpO2 88%.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
*Наименование* *(ед.изм.)*
Нормы
*07**.**08**.1**9*
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
122
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
39
Лейкоциты, 10х9/л
4,00 - 9,00
10
Эритроциты, 10х12/л
4,00 - 5,70
4,2
Тромбоциты, 10х9/л
150,0 - 320,0
310,0
Эозинофилы,%
1- 5
4
Нейтрофилыпалочкоядерные, %
1 - 6
6
Нейтрофилы сегментоядерные%
47 - 72
78
Лимфоциты, %
19 - 37
12
Моноциты, %
2 - 10
0
Базофилы,%
0 - 1
0
СОЭ , мм/ч
2 - 15
22
Общий анализ мокроты
количество
скудная
цвет
желто-зеленый
консистенция
вязкая
характер
слизисто-гнойный
примеси
отсутствуют
лейкоциты
30 – 40 в поле зрения
эритроциты
не обнаружены
эозинофилы
не обнаружены
атипичные клетки
не обнаружены
плоский эпителий
ед. в поле зрения
альвеолярный эпителий
не обнаружен
эластичные волокна
отсутствуют
Спирали Куршмана
отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
отсутствуют
Другие микроорганизмы
кокковая флора +++
Кислотоустойчивые микобактерии
отсутствуют
Бактериоскопия мокроты
Выявлено в мазке большое количество грамположительных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – S.Pneumoniae)
Определение прокальцитонина
0,04 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Имеется усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента и перибронхиального пневмосклероза, эмфизема. Куполы диафрагмы уплощены.
ЭКГ в 12 стандартных отведениях
Синусовая тахикардия 100 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Рубцовые изменения в передне-перегородочно-верхушечной области (QS в V3-4). Единичная суправентрикулярная экстрасистола
Спирометриюя с бронходилатационным тестом
Спирометриюя с бронходилатационным тестом
ЖЕЛ – 72% должного, ФЖЕЛ 58%, ОФВ1 – 47%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,63.
*Заключение:* Нарушение ФВД по смешанному типу: умеренное снижение ЖЕЛ, значительное снижение вентиляционной способности и проходимости мелких бронхов. После ингаляции 4-х доз сальбутамола – прироста ОФВ1 нет, проба отрицательная.
Результаты обследования
Эхокардиография
*Заключение:* Полости сердца не расширены. Умеренно снижена глобальная сократимость миокарда ЛЖ (ФВ 43%).Нарушение локальной сократимости: гипокинезия средних и акинезия верхушечных сегментов межжелудочковой перегородки. Легочная гипертензия 1 ст.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бактериоскопию мокроты
развернутый общий анализ крови
общий анализ мокроты
Обоснование
микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?аnchor=paragraph_n1hkk9#paragraph_n1hkk9[(1)]
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ghbfb3[(1)]
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_haote0[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спирометрию с бронходилатационным тестом
ЭКГ в 12 стандартных отведениях
обзорную рентгенографию органов грудной полости
Обоснование
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей .
Критерии оценки качества медицинской помощи (Лечение обострения ХОБЛ: необходимо выполнение спирометрии с бронходилатационной пробой)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#Критерии_оценки_качества_медицинской_помощи[(2)]
ЭКГотносится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГв большинстве случаев помогают исключить (или
уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_a9j0d[(1)]
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Стр. 519.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_h59h19#paragraph_h59h19[(1)]
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эхокардиографии
Обоснование
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/index.html#paragraph_n04em[(1)]
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Стр. 519.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_54ru2g#paragraph_54ru2g[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бронхообструктивным синдромом и левожелудочковой сердечной недостаточностью
Обоснование
ХОБЛ и СН имеют сходные симптомы и клинические признаки, которые могут маскировать респираторную или кардиальную симптоматику.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#paragraph_1g800[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический тип, с частыми обострениями, с выраженными симптомами, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст. +
ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда неуточненного срока давности. ХСН 2А ст. ФК 3 по NYHA. Легочная гипертензия 1 ст
Обоснование
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, пневмосклероз и признаки эмфиземы характерны для ХОБЛ. Степень тяжести течения ХОБЛ по спирометрической классификации определена в соответствии с данными спирометрии (ОФВ1 47%); тяжесть обострения обусловлена быстрым нарастанием симптоматики, потребовавшим госпитализации. Группа D: частые обострения, с выраженными симптомами на основании данных mMRC – 2 балла (средняя степень выраженности одышки), по CAT 26 баллов. Второй основной диагноз (ИБС) – на основании данных анамнеза, ЭКГ и ЭХО признаков перенесенного инфаркта; ХСН – на основании физикальной симптоматики, данных ЭХОкг.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#1_5_Классификация_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний[(1)]
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_54ru2g#paragraph_54ru2g[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неинвазивной вентиляции легких длительно
Обоснование
Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ: выраженная одышка в покое, частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки нарушения газообмена (a. РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH<7,35b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_3a7vdi[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бронхолитики, антибиотики, глюкокортикостероиды
Обоснование
При обострении ХОБЛ госпитализированным больным применяют КДБА и/или КДАХ либо их комбинации с помощью спейсера 2–4 дозы либо небулайзера; глюкокортикоиды; антибиотики в соответствии с рекомендациями по N. Anthonisen для больных с осложненным обострением ХОБЛ и ОФВ1<50%,
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта. Принципы медикаментозной терапии обострения ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_fqb58d#paragraph_fqb58d[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#3_4_Лечение_обострений_ХОБЛ[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
короткодействующий бронходилататор (КДБД) через небулайзер
Обоснование
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие
антихолинергические препараты (ипратропий).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_8rf6f0[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
перорально 30-40 мг/сут (преднизолон) в течение 5-7 дней
Обоснование
рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_iicier[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
комбинацию длительнодействующего бета2 агониста, дительнодействующего антихолинергика и ингаляционный глюкокортикостероид
Обоснование
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА. Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. Пациентам с ХОБЛ и частыми обострениями (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также рекомендуется назначение ИГКС в дополнение к ДДБД
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_vve22k[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
может улучшать эффективность β2-агонистов с уменьшением дозы последних
Обоснование
Кардиоселективные БАБ, такие как метопролол, бисопролол, небиволол могут с успехом применяться при ХОБЛ и сердечно-сосудистой патологии. Показаны положительные эффекты БАБ при ХОБЛ: снижение риска смерти, уменьшение частоты обострений. Длительное использование БАБ повышает чувствительность β2-адренорецепторов к дальнейшей стимуляции посредством увеличения их плотности в целевых тканях. В результате β-адреноблокаторы могут улучшать эффективность β2-агонистов с уменьшением дозы последних.
Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.
5.3. Терапия ХСН у больных ХОБЛ. Сочетанное применение β1 адреноблокаторов и β2 агонистов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/[Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью. Национальные клинические рекомендации. 2018 г.]
ttps://library.mededtech.ru/rest/documents/HOBL%20i%20%20HSN%20rekomendatsii%20proekt2/#list_item_6a6gp[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гриппа
Обоснование
Больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется вакцинация против гриппа
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_bcnqa9[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический тип, с частыми обострениями, с выраженными симптомами, в стадии тяжелого обострения. ДН 2 ст.
ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда неуточненного срока давности. ХСН 2А ст. ФК 3 по NYHA. Легочная гипертензия 1 ст
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
