Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В отделении реанимации новорожденных в транспортном инкубаторе на неинвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) доставлен из родильного зала недоношенный мальчик с дыхательными нарушениями.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Гинекологические заболевания мать отрицает.
Акушерский анамнез матери: 1 беременность - самопроизвольный полный выкидыш в 5-6 недель, без выскабливания, без особенностей; 2 беременность - своевременные роды, девочка, здорова; 3 беременность - данная, наступила самостоятельно.
Течение беременности: наблюдалась в ЖК.
1 триместр: без особенностей. Скрининг: низкий риск.
2 триместр: 20 недель - угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш, амбулаторное лечение (магнезия) по месту жительства; в 23 недели угроза преждевременных родов, хирургическая коррекция ИЦН (стационарное лечение).
3 триместр: в 29 недель - установлен акушерский пессарий; в 30-31 неделю - проведена профилактика респираторного дистресс плода; 31-32 недели - жалобы на подтекание околоплодных вод, госпитализирована.
Анамнез жизни
Недоношенный мальчик у женщины 34 лет от 3 беременности; от 3 преждевременных оперативных родов на 32 недели путем кесарева сечения (преждевременное излитие околоплодных вод). В родильном зале отсроченное пережатие пуповины. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела – 1450 г. Проводилась респираторная терапия СРАР (метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях). Учитывая нарастание потребности в дополнительной дотации кислорода до 50%, а также дыхательные нарушения до 3 баллов по шкале Сильверман, в возрасте 18 минут жизни введен Куросурф 200 мг/кг методом INSURE. В динамике потребности в дополнительной дотации О2 нет. В тяжелом состоянии в транспортном инкубаторе на неинвазивной вентиляции доставлен в отделении реанимации.
Объективный статус
Возраст - 45 минут жизни. Состояние ребенка тяжелое. На неинвазивной ИВЛ. Потребность в дополнительном кислороде 25-30%. ЧД=58/мин, ЧСС 160/мин, SpO2 - 93%, АД 64/35 (43). В микроклимате кувеза. Кожа розовая, чистая, остаток пуповины в скобе, периумбиликальная область без изменений. Неврологический статус: реакция на осмотр и двигательная активность умеренно снижены, рефлексы новорожденных вызываются. Мышечный тонус соответствует гестационному возрасту. Судорог нет. Патологической глазной симптоматики нет. Грудная клетка симметричная. Шум потока проводится равномерно во все отделы легких, несколько ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шум не выслушивается. Периферическая пульсация симметричная, умеренно ослаблена. Живот мягкий, доступен пальпации, печень +1,0 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника снижена. Анус сформирован. Стула не было. Не мочился.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологический посев крови
Параметр
Колонка 1
Вид микроорганизма
роста нет
Биоматериал
кровь
Клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса
Параметр
Результат
Ед изм
Реф.интервалы
Лейкоциты / WBC
10.17
10^9^/L
5,9 - 17,5
Эритроциты / RBC
4.96
10^12^/L
3,5 - 5,1
Гемоглобин / HGB
196
g/L
94 - 130
Гематокрит / HCT
0.492
L/L
0,28 - 0,42
Средний объём эритроцита / MCV
100.8
fL
84 - 106
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH
36.9
pg
27 - 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC
36.6
g/dL
28 - 36
Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD
75.1
fL
35,1 - 46,3
Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV
20.6
%
11,5 - 14,5
Тромбоциты / PLT
316
10^9^/L
229 - 562
Лимфоциты (отн) / LYMPH%
20
%
18 - 42
Моноциты (отн) / MONO%
5
%
2 - 11
Эозинофилы (отн) / EO%
1
%
0 - 5
Базофилы (отн) / BASO%
1
%
0 - 1
Нейтрофилы (отн) / NEUT#
72
%
42-75
Определение уровня С-реактивного белка в крови
Параметр
Значение
Ед. измер
Реф.интервал
С-реакт белок
0,3
мг/л
0 - 5
Общий анализ мочи
Параметр
Значение
Единица измерения
Норма
Глюкоза
30 ({plus}-)
mg/dl
-- (не обнаружено)
Белок
20 ({plus}-)
mg/dl
<20
Билирубин
--
mg/dl
-- (не обнаружено)
Уробилин
NORMAL
mg/dl
NORMAL
Кровь
--
mg/dl
-- (не обнаружено)
Кетоновые тела
--
mg/dl
-- (не обнаружено)
Нитриты
--
--
-- (не обнаружено)
Лейкоциты
--
Leu/uL
-- (не обнаружено)
Эпителий плоский
единичный
в поле зрения
Немного
Эпителий переходный
немного
в поле зрения
Отсутствует
Эпителий уретральный
отсутствует
в поле зрения
Отсутствует
Эпителий почечный
отсутствует
в поле зрения
Отсутствует
Лейкоциты
0 - 2 в поле зрения
в поле зрения
0-5 в поле зрения
Эритроциты
3-5 в поле зрения
в поле зрения
единичные
Эритроциты неизменённые
отсутствуют
в поле зрения
единичные
Эритроциты изменённые
отсутствуют
в поле зрения
единичные
Цилиндры гиалиновые
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Цилиндры зернистые
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Цилиндры восковидные
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Цилиндры эпителиальные
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Цилиндроиды
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Бактерии
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Соли
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Слизь
отсутствует
в поле зрения
отсутствует
Грибы
отсутствуют
в поле зрения
отсутствуют
Результаты инструментального метода обследования
Обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
1f0c45c6bb3fdd7ba25a3f3b3e040bd9.gif
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции, выполненной в положении лежа палатным аппаратом, пневматизация легочной ткани снижена. Достоверно инфильтративные изменения не выявлены. Корни легких проекционно перекрыты тенью средостения. В области корней легких просветления, «воздушная бронхограмма». Синусы свободны. Диафрагма с четким контуром, расположена на уровне заднего отрезка 8 межреберья справа и 8 межреберья слева в положении исследования. Средостение не смещено, расширено в поперечнике за счет тени сердца в положении исследования. Центрально расположена тень зондовой трубки, оканчивающейся на уровне Т 7. Костно-патологические изменения не выявлены.
*Заключение:* рентгенологическая картина дистресс синдрома. Инфильтративные изменения легочной ткани не выявлены.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение уровня С-реактивного белка в крови
клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса
микробиологический посев крови
Обоснование
Лабораторные исследования
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови;
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Лабораторные исследования
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови;
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Лабораторные исследования
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотно-основное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется так же проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
* Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
* Определение уровня С-реактивного белка в крови;
* Микробиологический посев крови (результат оценивается не ранее, чем через 48 часов)
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорное рентгенографическое исследование органов грудной клетки
Обоснование
Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни рекомендуется всем новорожденным с дыхательными нарушениями.
Комментарии: Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания – от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма). Однако данные изменения неспецифичны и могут выявляться при раннем неонатальном сепсисе, врожденной пневмонии.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Респираторный дистресс-синдром новорожденного
Обоснование
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Сильверман
Обоснование
Физикальное обследование
Рекомендуется провести оценку дыхательной недостаточности по шкалам.
Комментарии: Клиническая оценка тяжести дыхательных нарушений проводится по шкале Сильверман (Silverman) не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала. Наряду с оценкой потребности новорожденного в дополнительной оксигенации может являться критерием для перехода с одного уровня дыхательной поддержки на другой.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неинвазивная искусственная вентиляция легких
Обоснование
Неинвазивная респираторная терапия в ОРИТН. Рекомендуется проведение неинвазивной респираторной терапии в сочетании с сурфактантной терапией по показаниям недоношенным с дыхательными нарушениями. Комментарии: Неинвазивная респираторная терапия включает в себя СРАР, различные виды неинвазивной ИВЛ через назальные канюли или маску, высокопоточные канюли. В качестве оптимального стартового метода неинвазивной ресираторной поддержки, в особенности после введения сурфактанта и/или после экстубации в настоящее время используется неинвазивная ИВЛ, осуществляемая через назальные канюли или назальную маску.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа
Обоснование
Показания для перевода с неинвазивной ИВЛ на традиционную ИВЛ:
PaCO2> 60 мм рт.ст. FiО2 ≥ 0,4
Оценка по шкале Сильверман 3 и более баллов.
Апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа.
Синдром утечки воздуха, судороги, шок, легочное кровотечение.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
легочное кровотечение
Обоснование
Показания у новорождённых с РДС к поддержке спонтанного дыхания с помощью назального CPAP:
* Профилактически в родильном зале у недоношенных детей с гестационным возрастом 32 недели и менее.
* Оценка по шкале Сильверман более 3 баллов у детей гестационного возраста старше 32 недель с самостоятельным дыханием.
К противопоказаниям относят: Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
интубация трахеи и искусственная вентиляция легких
Обоснование
При отсутствии эффекта от ИВЛ маской - появления самостоятельного дыхания, следует провести интубацию трахеи и продолжить ИВЛ через интубационную трубку.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не показана
Обоснование
Антибактериальная терапия у новорожденных с РДС не показана.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
синдром мекониальной аспирации
Обоснование
Дифференциальная диагностика
* Синдром мекониальной аспирации.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс
Обоснование
Рекомендованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС: Бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс; Дексаметазон – 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диффузное снижение прозрачности легочных полей «белые легкие»
Обоснование
Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни рекомендуется всем новорожденным с дыхательными нарушениями.
Комментарии: Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания – от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма).
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина. 2016. РАСПМ. стр. 11
http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf
Показать разбор решения
Диагноз
Респираторный дистресс-синдром новорожденного
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
