+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 72

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 42 лет экстренно госпитализирован в стационар.

Жалобы

на * общую слабость, * загрудинные боли, * онемение пальцев нижних конечностей.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что длительно страдает артериальной гипертензией с максимальным АД до 210/110 мм. рт. ст., хроническим гастродуоденитом. Лечился самостоятельно. Считает себя больным около недели, когда на фоне гипертонического криза отметил появление сильных загрудинных болей с иррадиацией по ходу позвоночника, боли в животе, выраженную усталость. Курит более 25 лет по 1 пачке в день. Поступил в отделение интенсивной терапии с острым коронарным синдромом. Выполнено УЗИ брюшной полости, выявлено расслоение стенки аорты. По данным биохимического анализа крови в динамике отмечено нарастание креатинина с 120 мкмоль/л до 180 мкмоль/л, снижение диуреза.

Анамнез жизни

* Алкоголем не злоупотребляет * Активный курильщик * Гемотрансфузий не было * Семейный анамнез не отягощен * Наличие аллергических реакций на препараты, пищевые продукты отрицает

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы естественной окраски, сухие, теплые, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 98 в мин, АД 150/70 мм рт. ст. на гипотензивной терапии. Живот мягкий, безболезненный. Локальный статус: при пальпации определяется ослабленная пульсация на общей бедренной артерии слева, справа в норме; кожные покровы бледно-розовые, теплые, капиллярный ответ в норме. Кровообращение в нижних конечностях компенсировано.

Результаты обследования

Компьютерная томография с контрастированием

Сохраняется отслойка комплекса интима-медиа аорты: отслойка начинается сразу дистальнее устья левой ПкА и распространяется на всём протяжении аорты, переходит на висцеральные ветви (в просвет чревного ствола на всю его длину, в устье верхней брыжеечной артерии), правую почечную артерию, левую общую подвздошную артерии и проксимальные отделы левой наружной подвздошной артерии. Интенсивность контрастирования в ложном просвете выше, чем в истинном просвете на всём протяжении. Диаметр аорты после отхождение левой подключичной артерии – 45х49мм. Отмечено замедление накопления контраста в правой почке.

Компьютерная томография с контрастированием
Компьютерная томография с контрастированием

Магнитно-резонансная томография с контрастированием

По данным МРТ грудной и брюшной аорты с контрастированием выявлено расслоение на уровне левой подключичной артерии до терминального отдела аорты, ложный канал больше истинного, умеренное расширение нисходящей грудной аорты до 50 мм. Косвенные признаки обтурации устья правой почечной артерии.

ЭхоКГ

Определяется расслоение стенки аорты на уровне левой подключичной артерии с умеренным расширение аорты на этом уровне до 49 мм. Восходящий отдел и дуга аорты не расширены, без признаков расслоения.

Аортография

На панаортографии выявлено расслоение аорты, начинающееся от уровня левой подключичной артерии до подвздошных артерий, истинный просвет резко сужен. Отмечается замедленное контрастирование правой почки.

Вопросы по задаче

План обследования

С целью подтверждения расслоения аорты рекомендуемыми методами исследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • компьютерная томография с контрастированием
  • магнитно-резонансная томография с контрастированием

Обоснование

КТ играет центральную роль в диагностике, стратификации риска и ведении пациентов с заболеваниями аорты. К ее преимуществам, в сравнении с другими методами, относятся малое время, необходимое для получения и обработки изображений, возможность получения полного 3D спектра данных обо всей аорте и широкая доступность (Уровень IC). Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 4.3.3., с. 13

Благодаря своей способности распознавать контрастную границу между кровотоком и сосудистой стенкой МРТ хорошо подходит для диагностики заболеваний аорты. С помощью МРТ с достаточной степенью достоверности можно выявлять характерные особенности, важные для принятия клинических решений, включая максимальный диаметр аорты, форму и степень расширения аорты, вовлечение ветвей аорты в аневризматическое расширение или РА, взаимоотношения с окружающими структурами и наличие интрамурального тромба или гематомы. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ АОРТЫ, 2017, 4.3.5. Магнитно-резонансная томография https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2018/1/1199663852018011007

План обследования

Для оценки уровня начала расслоения грудной аорты, протяженности, вовлечения висцеральных и почечных артерий, в качестве основного метода исследования должна быть использована

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием

Обоснование

КТ играет центральную роль в диагностике, стратификации риска и ведении пациентов с заболеваниями аорты. К ее преимуществам, в сравнении с другими методами, относятся малое время, необходимое для получения и обработки изображений, возможность получения полного 3D спектра данных обо всей аорте и широкая доступность. Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 4.3.3., с. 13

Диагноз

Данному пациенту на основании жалоб и анамнеза, в соответствии с классификацией M.E. DeBakey, можно поставить диагноз расслоения аорты

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • IIIb типа, острая стадия

Обоснование

По классификации M.E. DeBakey, острое расслоение аорты подразделяют на 3 типа. В РА типа III выделяют подтипы от III A до III C (подтип зависит от вовлечения грудной или брюшной аорты). Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 6.2, с. 20

Диагноз

У данного пациента можно предположить _____ форму расслоения аорты

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • осложненную

Обоснование

Термин «осложненное» означает постоянные или периодические боли, неконтролируемую гипертензию, несмотря на адекватное лечение, раннее расширение аорты, мальперфузию и признаки разрыва (гемоторакс, увеличивающаяся периаортальная и медиастинальная гематома). Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 6.3.7.2.2., с. 27

Лечение

Рекомендуемым методом лечения является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эндопротезирование грудной аорты

Обоснование

TEVAR является методом выбора при осложненном остром РА типа B. Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 6.3.7.2.2., с. 27

Лечение

Целью эндопротезирования при осложненной форме острого расслоения аорты IIIб типа является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • закрытие проксимальной фенестры

Обоснование

Облитерация области проксимальной фенестрации интимы путем имплантации покрытого стент-графта перенаправляет поток крови в ИП, тем самым улучшая дистальную перфузию. Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 6.3.7.2.1.2., с. 27

Лечение

При эндопротезировании острой диссекции IIIб типа грудной аорты уровень летальности сопоставим с таковым при

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • медикаментозном лечении

Обоснование

TEVAR не продемонстрировало наличие клинических преимуществ в сравнении с медикаментозной терапией. Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 6.3.7.2.1.2., с. 27

Лечение

Для медикаментозного лечения в послеоперационном периоде необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бета-адреноблокаторы

Обоснование

При РА лечение начинается с внутривенного введения β-блокаторов для того, чтобы снизить частоту сердечных сокращений и систолическое АД до 100—120 мм рт. ст., при этом необходимо исключить случаи аортальной регургитации. Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 5.1, с. 15

Лечение

При закрытии устья левой подключичной артерии эндографтом у пациента развилась острая ишемия левой руки, что требует выполнения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • сонно-подключичного шунтирования

Обоснование

При вовлечении в процесс ветвей дуги аорты (например, левой подключичной артерии), TEVAR часто предшествует дебранчинг («гибридный» подход). Клинические рекомендации. рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты, 2017. Российский кардиологический журнал. 2018;11(1), Раздел 5.2.1, с. 16

Лечение

Для оптимальной фиксации проксимальной части стент-графта размер эндопротеза обычно должен превышать размеры шейки аневризмы на +_____+ %

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 15-20

Обоснование

Правильный подбор стент-графта осуществляется на основе анатомических особенностей больного: в соответствии с инструкцией, размер эндопротеза обычно должен превышать размеры шейки аневризмы на 15–20%, что гарантирует оптимальную фиксацию устройства. Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна /Москва: Литтерра, 2017. C. 244-245

Лечение

При вовлечении левой подключичной артерии в зону проксимальной фиксации с целью снижения развития неврологических и кардиологических осложнений рекомендуется

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • предварительная транспозиция или шунтирование

Обоснование

Для того, чтобы избежать ишемии спинного мозга, спинальные артерии не должны окклюзироваться при плановых вмешательствах (в том числе нельзя перекрывать левую подключичную артерию). Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / под ред. Б.Г. Алекяна /Москва: Литтерра, 2017,11(1), Раздел 5.2.1, с. 16

Лечение

Наиболее опасным осложнением после эндопротезирования грудной аорты при остром расслоении является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • разрыв аорты по дистальному краю стент-графта

Обоснование

Развитие новой фенестрации по дистальному краю эндографта - нередкое событие и должно расцениваться как осложнение, которое потенциально может быть отнесено к жизнеугрожающим. Российский кардиологический журнал.-2016 - №9(4) https://www.mediasphera.ru/issues/kardiologiya-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiya/2016/4/1199663852016041004

Показать разбор решения

Диагноз

IIIb типа, острая стадия

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации