+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 69

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 25 лет наблюдается в женской консультации по месту жительства. На сроке беременности 32 недели 6 дней обратилась на внеплановый прием к врачу-акушеру-гинекологу.

Жалобы

На мучительный генерализованный кожный зуд, с усилением в ночное время.

Анамнез заболевания

Впервые стала отмечать небольшой кожный зуд в области ладоней и стоп с усилением в ночное время около двух недель назад. Постепенно кожный зуд стал усиливаться и приобрел генерализованный характер.

Анамнез жизни

Хронические заболевания отрицает. В возрасте 5 лет перенесла ветряную оспу. Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, через 28 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет, метод контрацепции - барьерный. В анамнезе эктопия шейки матки, без терапии. Данная беременность 2. В конце III триместра первой беременности отмечала кожный зуд ладоней и стоп, говорили об изменениях в лабораторных исследованиях. Роды срочные на сроке беременности 39 недель, девочка 3800 г, 42 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. После родов кожный зуд почти сразу прошел, контроль лабораторных показателей не проводился. Дата последней менструации 17.05.2017 г. Оперативных вмешательств, гемотрансфузий никогда не было. Отец перенес инфаркт миокарда в возрасте 55 лет, мать страдает желчнокаменной болезнью. На протяжении всей беременности принимает поливитамины для беременных. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Шевеления плода ощущает хорошо, активные. Вес (до беременности) 58 кг, рост 164 см, прибавка в весе к данному сроку беременности 6 кг. Кожный покров физиологической окраски. На коже груди, предплечий, спины видны следы экскориаций. АД на левой руке. 145/80 мм рт ст, АД на правой руке 145/80 мм рт ст., пульс 90 уд./мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный. Окружность живота 86 см. Высота стояния дна матки 31 см. Матка при пальпации не возбудима, положение плода продольное, предлежит головка плода, над входом в малый таз, подвижна. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Печень и селезенка недоступны пальпации. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки расположена кзади, длиной 2,0 см, умеренно размягчена. Цервикальный канал закрыт. Плодный пузырь цел. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей слизистые. Отеки голеней и стоп, больше справа.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Общий белок *60* г/л (N: 64 - 83) Креатинин *45* мкмоль/л (N: 50-98) Общий билирубин 17 мкмоль/л (N: 3,4-20,5) АЛТ *300* Ед/л (N < 31) АСТ *250* Ед/л (N < 31) Глюкоза 4,8 ммоль/л (N < 5,1) ЩФ *240* Ед/л (N: 40-150) ГГТ 25 Ед/л (N < 32 Ед/л)

Исследование тиреоидных гормонов

ТТГ 0,8 мЕд/л (N: 0,4-4,0) Т4 общий 80 нмоль/л (N: 62-150) Т3 свободный 3,0 пмоль/л (N: 2,9-4,9) Т4 свободный 10,5 пмоль/л (N:9,0-19,5)

Результаты дополнительного лабораторного метода обследования

Общие желчные кислоты

ОЖК *34* мкмоль/л (N: 0-10 мкмоль/л)

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

УЗ-признаки перегиба желчного пузыря

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной клинической ситуации для постановки диагноза лабораторным исследованиям относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • биохимический анализ крови

Обоснование

Основным клиническим признаком внутрипеченочного холестаза беременных является кожный зуд, который появляется на ладонях и стопах, больше беспокоит в ночное время, со временем может приобретать генерализованный характер. При подозрении на внутрипеченочный холестаз беременных необходимо провести биохимическое исследование крови. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 325 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_mo65nd#paragraph_mo65nd[(1)]

План обследования

Дополнительным лабораторным исследованием, необходимым для постановки диагноза в данном случае, является анализ крови на

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • общие желчные кислоты

Обоснование

Наиболее специфичным и чувствительным маркером внутрипеченочного холестаза беременных является повышение уровня общих желчных кислот в крови более 10 мкмоль/л. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 325 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_k4ao6g#paragraph_k4ao6g[(1)]

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Обоснование

Дифференциальная диагностика при холестазе включает достаточно большой круг различных заболеваний (табл. 3 и 4). Тем не менее, первый важный этап диагностического поиска — это разграничение внутри внепеченочного холестаза. Первым шагом на пути исключения расширения внутри внепеченочных желчных протоков и наличия объемных образований должно быть ультразвуковое исследование(УЗИ) органов брюшной полости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/#paragraph_afi7q[(1)] Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 325 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_k4ao6g#paragraph_k4ao6g[(1)]

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом в данной клинической ситуации является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Внутрипеченочный холестаз беременных

Обоснование

Основным клиническим признаком внутрипеченочного холестаза беременных является кожный зуд, который появляется на ладонях и стопах, больше беспокоит в ночное время, со временем может приобретать генерализованный характер. Наиболее специфичным и чувствительным маркером ВХБ является повышение уровня общих желчных кислот в крови более 10 мкмоль/л. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 325 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_hep6hd#paragraph_hep6hd[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_41g2ub#paragraph_41g2ub[(2)]

Диагноз

В данной клинической ситуации в план дифференциального диагноза стоит включить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • HELLP-синдром

Обоснование

Внутрипеченочный холестаз беременных относится к диагнозам исключения. Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими состоянимия: * дерматиты; * острая жировая печень беременных; * преэклампсия, HELLP-синдром; * желчнокаменная болезнь; * гепатиты различной этиологии; Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 324 – 325 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_2lm2nu#paragraph_2lm2nu[(1)]

Лечение

В данном случае лекарственной терапией первой линии является назначение лекарственных препаратов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)

Обоснование

Терапия первой линии – урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10-20 мг/кг/сут. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 326 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_upglu4#paragraph_upglu4[(1)]

Лечение

Пациентке рекомендован прием урсодезоксихолевой кислоты в лечебной дозе _____ мг на килограмм массы тела в сутки

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 10-20

Обоснование

Терапия первой линии – урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10-20 мг/кг/сут. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 326 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_upglu4#paragraph_upglu4[(1)]

Лечение

На фоне проводимой терапии жалобы сохраняются, в лабораторных показателях без динамики, в качестве усиления медикаментозной терапии Вы предпочтете лекарственные препараты

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • адеметионина

Обоснование

Женщин с внутрипеченочным холестазом беременных необходимо информировать о возможности преждевременных родов (II2/В1). Специальное наблюдение за плодом не рекомендуется (III/С2). Прием УДХК уменьшает выраженность зуда и улучшает результаты печеночных проб (I/В1), нет достаточных данных о защитном действии препарата в отношении развития осложнений у плода (II1/С2). При недостаточной эффективности монотерапии целесообразно добавить к УДХК S-аденозил-L-метионин (I/B1). При удлинении протромбинового времени назначают витамин К (III/С2). Время родоразрешения следует обсуждать в каждом конкретном случае (II2/С2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/#list_item_9obub[(1)] Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 325 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_0a86ue#paragraph_0a86ue[(1)]

Лечение

На фоне двухкомпонентной терапии произошло улучшение печеночных показателей, однако, кожный зуд, после краткосрочного уменьшения, вновь вернулся. Показанием к использованию эфферентных методов исследования в данном случае будет являться

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • генерализованный кожный зуд

Обоснование

Применяют эфферентную терапию: плазмаферез, гемосорбцию. Показания: генерализованный кожный зуд, нарастание концентрации первичных желчных кислот, билирубина, активности общей щелочной фосфатазы. Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-6104-4 – 307 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970461044/?anchor=paragraph_02o56d#paragraph_02o56d[(1)] Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016 г. – 325 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_9e1qcr#paragraph_9e1qcr[(1)]

Лечение

В послеродовом периоде в плане динамического наблюдения пациентке стоит рекомендовать контроль лабораторных показателей в течении +______+ недель

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 6-8

Обоснование

Регресс симптоматики и изменений лабораторных показателей отмечается на 2-3-й день после родов. Тем не менее необходим контроль показателей в течении 6-8 нед. после родов, при сохранении изменений необходимо дообследование. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 326 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_rd4mqf#paragraph_rd4mqf[(1)]

Вариатив

Одним из основных терапевтических эффектов применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты в лечении внутрипеченочного холестаза беременных является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • уменьшение выраженности кожного зуда

Обоснование

Женщин с внутрипеченочным холестазом беременных необходимо информировать о возможности преждевременных родов (II2/В1). Специальное наблюдение за плодом не рекомендуется (III/С2). Прием УДХК уменьшает выраженность зуда и улучшает результаты печеночных проб (I/В1), нет достаточных данных о защитном действии препарата в отношении развития осложнений у плода (II1/С2). При недостаточной эффективности монотерапии целесообразно добавить к УДХК S-аденозил-L-метионин (I/B1). При удлинении протромбинового времени назначают витамин К (III/С2). Время родоразрешения следует обсуждать в каждом конкретном случае (II2/С2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_H_2015_217/#list_item_9obub[(1)]

Вариатив

К осложнениям внутрипеченочного холестаза беременных относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • антенатальная гибель плода

Обоснование

Наибольшую опасность ВХБ представляет для плода. Он ассоциирован с такими неблагоприятными перинатальными исходами, как ПР, попадание мекония в околоплодные воды, респираторный дистресс-синдром новорожденных, и, крайне редко, антенатальной гибели плода (около 1.2%). Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под. Ред. С. В. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – 3-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016г. – 325 – 326 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970440049/?anchor=paragraph_p6qpkp#paragraph_p6qpkp[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Внутрипеченочный холестаз беременных

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации