Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мама с девочкой-подростком 14 лет на приеме у участкового педиатра.
Жалобы
Боли в животе, тошнота, изжога, отрыжка воздухом, чувство быстрого насыщения и переполнения в желудке после еды.
Анамнез заболевания
Впервые жалобы появились год назад, когда стала периодически беспокоить тошнота, эпизодические боли в эпигастрии после еды. В течение последних 2 месяцев боли в участились и усилились, возникают во время или через 1-1,5 часа после еды. Месяц назад к болевому синдрому присоединилась отрыжка и изжога, которые возникают спонтанно в течение дня, чувство тяжести и переполнения в желудке после еды. Аппетит у ребенка снизился. На фоне боли в животе девочка ест редко (1-2 раза в день), небольшими порциями. Мама давала ребенку до еды отвар овса, после чего отмечалось незначительное снижение болевого синдрома. Последний эпизод боли был сегодня утром после завтрака. К врачу не обращалась, лекарственную терапию не получала.
Анамнез жизни
* Девочка от 2 беременности, протекавшей без особенностей, 2 срочных родов путем кесарева сечения (старший сестра – 17 лет, здорова). Масса тела при рождении 3600 г, длина 52 см. Оценка по шкале APGAR 9/10 баллов.
* Росла и развивалась согласно возрасту. Грудное вскармливание до 6 мес., далее искусственное, прикормы ведены с 6 мес. (гречневая каша и кабачок).
* Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным Календарем.
* Аллергологический анамнез не отягощён. Перенесла ветряную оспу, краснуху. На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит, лекарственные препараты на постоянной основе не принимает.
* Вредные привычки отрицает. Учится в школе хорошо, посещает изостудию.
* Семейный анамнез отягощен: мать – 55 лет, эндемический зоб щитовидной железы; отец – 53 года, периодически беспокоит изжога и боли в эпигастрии, не обследовался.
Объективный статус
Состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие хорошее, положение активное. Рост 164 см, вес 58 кг. Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, эластичные. Слизистые полости рта розовые, влажные, чистые, гиперемия в зеве отсутствует, миндалины не увеличены. Язык обложен белым налетом у корня. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно. Периферических отеков нет. +
Костно-мышечная система без видимой патологии. Носовое дыхание свободное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания – 17/мин. Границы сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 69/мин. АД – 115/75 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный пальпации в эпигастральной области, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Со слов девочки стул оформленный коричневого цвета, регулярный, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча желтого цвета.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение антигена H. Pylori в кале
| Параметр | Результат | Референсные значения |
|---|
| _H.pylori_ качественное определение антигенов | Обнаружено | Не обнаружено |
Анализ крови клинический
| Показатель | Результат | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Гемоглобин | 130 | 110-140 | г/л |
| Эритроциты | 4,34 | 3,5-4,5 | 10^12^ клеток/л |
| Тромбоциты | 230,0 | 229-553 | 10^9^ клеток/л |
| Лейкоциты | 5,3 | 4-10 | 10^9^ клеток/л |
| Нейтрофилы | 42 | 39-42 | % |
| Эозинофилы | 5 | 0,5-5,0 | % |
| Лимфоциты | 44 | 26-60 | % |
| Моноциты | 7 | 2-10 | % |
| СОЭ | 9 | 2-20 | мм/час |
Анализ крови биохимический
|Показатель |Ед/изм |Долж.зн. |Результат
|АЛТ |Ед/л |<40 |35
|АСТ |Ед/л |<42 |29
|Альбумин [m] |г/л |32 - 45 |24
|Белок общий [m] |г/л |60 - 80 |59
|Билирубин общий |мкмоль/л |3,7 - 20,5 |6,2
|Липаза |Ед/л |8-78 |70
|Железо |мкмоль/л |4,5-27,9 |8,2
|Глюкоза |ммоль/л |3,0-5,06 |5,5
|Калий |ммоль/л |3,5-5,1 |3,6
|Натрия |ммоль/л |136-152 |137
|Хлориды |ммоль/л |98-111 |105
|СРБ |мг/л |<5 |21
|=====
Результаты инструментальных методов обследования
ФЭГДС с биопсией
Слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается полностью. В желудке натощак большое количество мутной слизи. На слизистой оболочке тела желудка множественные разнокалиберные выбухания белесого цвета, расположенные на фоне очаговой гиперемии (картина «булыжной мостовой»). В антральном отделе визуализируются высокие, утолщенные складки на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки. Привратник сомкнут. Луковица ДПК не деформирована. В постбульбарных отделах рыхлая слизистая. +
Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки подтверждает воспалительные изменения, характерные для гастродуоденита, Быстрый уреазный тест (БУТ) на определение _H. pylori_ в биоптатах положительный ({plus}{plus}{plus})
*Заключение*: Поверхностный эритематозный пангастрит. Поверхностный экссудативный дуоденит. БУТ положительный.
