Акушерство и гинекология - кейс 36

Правильный ответ:

• общего анализа крови и шизоцитов
• биохимического анализа крови
• уровня маркеров преэклампсии
• концентрации белка в моче

Обоснование

Определение количества тромбоцитов, шизоцитов крови необходимо для верификации диагноза тромботической микроангиопатии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_20870g[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_p790oj[(2)]

Для выявления нарушений почечной и печёночной функций, которые сопровождают тяжелые формы осложнений беременности с гипертензионным синдромом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_eggg2h[(1)]

Определение плацентарного фактора роста (PLGF), растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1), а также их соотношения проводится для подтверждения преэклампсии. Снижение содержания PLGF (ангиогенного фактора) в материнской крови с одновременным повышением sFlt-1 и sFlt-1/PLGF, свидетельствует о дисбалансе про- и антиангиогенных факторов, характерном для преэклампсии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#paragraph_btj1kg[(1)]

Определение протеинурии проводится с целью выявления повреждения почечных клубочков и снижения канальцевой реабсорбции белка, что характерно для преэклампсии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_1lm9b6[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ плода

Обоснование

Ультразвуковое исследование проводится с целью определения прогрессирования беременности, выявления патологии у плода, соответствия размеров плода сроку беременности, строения и расположения плаценты, характера околоплодных вод. Допплерометрическое исследование проводится на данном сроке у женщин с отягощенным течением беременности для диагностики и исключения плацентарной недостаточности, которая часто сочетается с хронической артериальной гипертензией, гестационной артериальной гипертензией и преэклампсией https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_008l2b[(1)]

Правильный ответ:

• Тяжелой преэклампсии/ HELLP синдрома

Обоснование

Клинико-лабораторными данными, свидетельствующими о развитии тяжелой преэклампсии на фоне хронической артериальной гипертензии, являются: АД ≥ 160/110 мм рт.ст., протеинурия> 5 г/л, sFlt-1/PLGF 3704.26, генерализованные отеки, в данном случае имеются признаки HELLP-синдрома – осложненного течения тяжелой преэклампсии. Массивный внутрисосудистый гемолиз, определяемый визуально в сыворотке крови и по характерному бурому цвету, мочи встречается только у 10% пациенток. Для уточнения диагноза внутрисосудистого гемолиза необходимо дополнительное обследование: * Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0,27%). * Уровень ЛДГ> 600 МЕ/л. * Уровень непрямого билирубина> 12 г/л. * Снижение уровня гаптоглобина https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#paragraph_1uibbn[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#paragraph_6952vc[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#tab1[(3)]

Правильный ответ:

• терапевта

Обоснование

Проведение дифференциальной диагностики, выявление сопутствующей патологии, уточнение тяжести патологического процесса и на основании вышеперечисленного назначение рациональной терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#paragraph_tkh2kn[(1)]

Правильный ответ:

• оценка креатинина в динамике

Обоснование

Необходимо отменить магния сульфат и ограничить объем вводимой жидкости (только для коррекции видимых потерь) вплоть до полной отмены и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждении почечной недостаточности, а именно: * темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида; * нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации> 25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии "I" или "F" по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN или KDIGO. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_ebqp5t[(1)]

Правильный ответ:

• анестезиологии и реанимации

Обоснование

Ведение пациентки с тяжелой преэклампсией/эклампсией должно проводиться совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, с привлечением терапевта, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#appB3[(1)]

Правильный ответ:

• ацетилсалициловой кислоты

Обоснование

Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_huld84[(1)]

Правильный ответ:

• развитии кровотечения

Обоснование

Трансфузия тромбомассы в случае: * кровотечения * нарушения функции тромбоцитов * резкого снижения количества тромбоцитов * коагулопатии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#paragraph_uobgkt[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_5oul5h[(2)]

Правильный ответ:

• стабилизации состояния матери и срочном родоразрешении

Обоснование

У пациентки с клиникой тяжелой преэклампсии до родоразрешения основной задачей является стабилизация состояния, профилактика развития эклампсии, однако оптимальной профилактикой других осложнений (HELLP-синдром, преждевременная отслойка плаценты, ДВС-синдром) является только своевременное родоразрешение. К показаниям для срочного родоразрешения относятся: * постоянная головная боль и зрительные проявления; * постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота; * прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек; * эклампсия; * артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной коррекции; * количество тромбоцитов менее 100 x 109/л и прогрессирующее его снижение; * нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_6ni0a4[(1)]

Правильный ответ:

• рекомендуемой к проведению с учетом срока беременности

Обоснование

Кортикостероиды назначаются всем пациенткам с преэклампсией в 24-34 нед беременности (I-A), с риском преждевременных родов (уровень доказательности рекомендаций I-C), с гестационной гипертензией (без протеинурии) в случаях, если в течение ближайших 7 дней не исключается родоразрешение (III-L). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_j81rno[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_sq12tt[(2)]

Правильный ответ:

• уровня ADAMTS 13

Обоснование

Дефицит ADAMTS 13 - активность менее 10%, антитела к ADAMTS 13 позволяет диагностировать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#paragraph_asaocb[(1)]

Правильный ответ:

• инициация терапии экулизумабом

Обоснование

Если у пациентки с установленным диагнозом HELLP-синдром своевременно начатая адекватная терапия не приводит к его регрессу в течение 48-72 часов, следует трансформировать диагноз в аГУС и начинать терапию экулизумабом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_6guf6q[(1)]