Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, возраст 21 год, переведена в противотуберкулезный стационар из инфекционного отделения муниципальной больницы.
Жалобы
На выраженную слабость, приступообразный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, одышку в покое, усиливающуюся при незначительном движении, повышение температуры до 39С, резкое снижение аппетита, снижение массы тела на 20 кг за последние 6 мес., осиплость голоса, боль в горле, учащенное мочеиспускание, диарею 5-6 раз в сутки.
Анамнез заболевания
Туберкулезный контакт с отцом, который 2 года назад умер при прогрессировании фиброзно-кавернозного туберкулеза, МБТ({plus}), данных о лекарственной устойчивости нет, но известно, что лечился неаккуратно, неоднократно прерывал лечение. +
Предыдущая флюорография 1,5 года назад, были выявлены очагово-инфильтративные изменения в 1, 2 сегменте правого легкого, от обследования уклонилась, чувствовала себя удовлетворительно. +
В течение последнего полугода появились и нарастали слабость, одышка, кашель, значительно ухудшился аппетит. Потеряла около 20 кг массы тела, Последние 2 месяца беспокоит фебрильная лихорадка. +
При значительном ухудшении самочувствия вызвала скорую помощь. В общей лечебной сети находилась в течение 3 дней с диагнозом двусторонняя полисегментарная пневмония, получала неспецифическую антибактериальную терапию, дезинтоксикационные средства. В мокроте в трех анализах были выявлены КУМ 3{plus}, в связи с чем переведена в противотуберкулезный стационар.
Анамнез заболевания
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. +
Описание: по всем легочным полям интенсивное неоднородное затемнение с полостями распада и множественными сливными очагами. +
Общеклинический анализ крови: эритроциты 2,3х1012/л, гемоглобин 77 г/л, лейкоциты 12,3х109/л, эозинофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 15%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 9%, моноциты – 3%, СОЭ – 56 мм/ч. +
Общий анализ мочи: прозрачная, соломенно-желтая, удельный вес 1019, белок 0,17 г/л, лейкоциты 4-5 в п/з, эритроциты 2-3 в п/з, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/з. +
Кровь на ВИЧ и вирусные гепатиты – отрицательный результат.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. +
Перенесенные заболевания: периодические ОРВИ, частые ангины в детстве. +
ВИЧ-инфекцию, гепатиты, вензаболевания, малярию, дизентерию, тифы, паратифы отрицает. +
Постоянной работы не имеет. Социально дезадаптирована. +
Вредные привычки: курение.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Самочувствие тяжелое. Сознание ясное. Вялая, гиподинамичная. Положение вынужденное сидя из-за одышки. +
Температура 39,5С. +
Подкожно-жировой слой не выражен: кахексия. Рост 160 см, масса тела 29 кг. +
Отмечается бледность кожных покровов с лихорадочным румянцем на щеках, цианоз губ, тургор снижен. Периферическая лимфоаденопатия: увеличены 7 групп периферических лимфатических узлов, плотно-эластические, безболезненные, неспаянные. Стопы пастозны. +
Голос сиплый. Над легкими на фоне ослабленного дыхания выслушиваются обильные сухие и влажные разнокалиберные хрипы, частота дыхательных движений в покое 28-30 в минуту, при незначительном движении до 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 108 в минуту. +
В полости рта белые налеты на слизистых, изъязвления. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена и выступает на 3 см из-под правой реберной дуги. Стул жидкий 5-6 раза в день. +
Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. +
Менингеальные знаки отрицательные.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография органов грудной клетки
фибробронхоскопия
Обоснование
Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_anu7ob[(1)]
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_bit4co[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
микробиологического исследования кала на обнаружение микобактерий туберкулеза
консультации ЛОР врача и ларингоскопии
микробиологического исследования осадка мочи на обнаружение микобактерий туберкулеза
Обоснование
Больные с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза : распространенным и осложненным абдоминальным туберкулезом.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=list_item_4fv916#list_item_4fv916[(1)]
При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез: осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=list_item_u74hdn#list_item_u74hdn[(1)]
Основным методом диагностики туберкулеза дыхательных путей является эндоскопическое исследование с помощью гортанного зеркала, ларингоскопа.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_pbsf64#paragraph_pbsf64[(1)]
Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, чаще всего бессимптомно протекающим диссеминированным туберкулезом легких.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_to1eqd#paragraph_to1eqd[(2)]
Больные с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза : распространенным и осложненным туберкулезом мочеполовой системы, микроскопия с окраской по Цилю-Нильсену для обнаружения кислотоустойчивых бактерий (КУМ).
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=list_item_pama93#list_item_pama93[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Обоснование
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены _Mycobacterium tuberculosis complex_ в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Исследование уровня интерферона-гамма на антигены _Mycobacterium tuberculosis complex_ в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_ivr243[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
молекулярно-генетическое исследование с целью определения лекарственной чувствительности, как минимум, к рифампицину
Обоснование
Рекомендуется у пациентов с туберкулезом легких при выявлении устойчивости МБТ, как минимум, к рифампицину молекулярно-генетическим методом и наличии культуры МБТ сразу же выполнять микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) одновременно к ПТП первого и второго ряда.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_8524d2[(1)]
Диагноз поставлен на основании выявления:
* выраженной интоксикации - одышки, гектической температуры, снижение веса на 20 кг;
* туберкулезного контакта с отцом, больным туберкулезом с бактериовыделением (умер от ФКТ),
* в мокроте в трех анализах были выявлены КУМ 3+, выделения ДНК МБТ в мокроте с помощью ПЦР с определением ЛУ к R,
* типичной КТ-картины - при лобулярном и ацинозном казеозе выявляются множественные очаги инфильтрации с тенденцией к слиянию и распаду;
* данных ФБС - диффузный творожистый бронхит с казеозным поражением перибронхиальной ткани, обнаружение МБТ в диагностическом материале, полученном при бронхоскопии;
* При ларингоскопии поражение гортани - туберкулез гортани. Выделение КУМ (+) в моче и кале, поражение внелегочных локализаций.
Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_1k1on6[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дыхательная недостаточность 3 ст., недостаточность кровообращения 2 А ст
Обоснование
Казеозная пневмония часто приводит к летальному исходу. Его основной причиной является легочно-сердечная недостаточность на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации.
Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия : учебник / М.И.Перельман, И.В.Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — Гл 12. Казеозная пневмония. – С. 143-149.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_dgvjvv#paragraph_dgvjvv[(1)]
Продукты жизнедеятельности МБТ и образующиеся при распаде легочной ткани биологически активные вещества вызывают серьезные изменения гомеостаза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_tnh9qu#paragraph_tnh9qu[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МЛУ
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам а также пациентам с клинически установленной МЛУ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначать комбинацию, одновременно включающую не менее 5 противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_h11ofg[(1)]
Больному назначается бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризид и препарат из группы фторхинолонов, а также один дополнительный препарат с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_16h6qt[(2)]
Рекомендуется в схемы терапии дополнительно включать один-два препарата: этамбутол, пиразинамид, капреомицин при сохранении лекарственной чувствительности возбудителя
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_oktps1[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
9
Обоснование
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 9 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_7mugvt[(1)]
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначать комбинацию, одновременно включающую не менее 5 противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_h11ofg[(1)]
Больному назначается бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризид и препарат из группы фторхинолонов, а также один дополнительный препарат с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_16h6qt[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
иммунодефицитного состояния
Обоснование
Возникновение казеозной пневмонии связано с интенсивным размножением МВТ в легочной ткани на фоне выраженного иммунодефицита. Его характерным признаком является метаболическая несостоятельность фагоцитирующих клеток и лимфоцитов, которые проявляют повышенную склонность к апоптозу.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 12. Казеозная пневмония
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_5aavvs#paragraph_5aavvs[(1)]
Отрицательная реакция на туберкулин является проявлением отрицательной анергии — типичного признака казеозной пневмонии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_vflotf#paragraph_vflotf[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
экскреторной урографии
Обоснование
Необходимо использовать обзорную и экскреторную урографию во всех случаях клинического подозрения на заболевания мочевых путей.
Илясова, Е. Б. Лучевая диагностика : учебное пособие / Е. Б. Илясова, М. Л. Чехонацкая, В. Н. Приезжева. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458778/?anchor=paragraph_d9ci7f#paragraph_d9ci7f[(1)]
Экскреторная (внутривенная) урография имеет существенные преимущества в исследовании патологии почек и мочевыводящих путей и сейчас является стандартной методикой. Поражение почки может проявляться в виде деструкции сосочка , полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек, так называемый множественный папиллит, или распространённой деструкции почечной паренхимы.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). Глава. Диагностика. Методы лучевой диагностики
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_1o57m2#paragraph_1o57m2[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
