Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 57 лет, обратился к участковому терапевту.
Жалобы
На момент визита к врачу жалоб нет, самочувствие удовлетворительное.
Анамнез заболевания
Ранее, со слов пациента, заболевания сердечно-сосудистой системы отрицает. Считает себя больным в течение 3х суток, когда после ужина отметил ухудшение в самочувствии: появилась тошнота и боли в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной пищей, не принесшая облегчения. Самостоятельно принял но-шпу и неосмектин без существенного эффекта. Боли, нарастая и убывая, сохранялись на протяжении нескольких часов, затем стихли. На следующий день боли не возобновлялись, но отмечал чувство нехватки воздуха, слабость и общее недомогание. Сегодня утром, несмотря на отсутствие болевого и диспептического синдрома, решил обратиться к врачу.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает, изжоги, тошноты, болей в животе и расстройств стула прежде не отмечал;
* курит с 20-летнего возраста по 1 пачке в день, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей нет;
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Рост 176 см, масса тела 80 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 94 в 1 мин, АД 135/85 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптомы Менделя, Мейо-Робсона и Грекова-Ортнера отрицательные.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
регистрацию ЭКГ в 12 отведениях
Обоснование
Нередко в клинической практике встречаются состояния, которые характеризуются возникновением так называемых реактивных болей в животе.
Реактивные боли локализуются в проекции различных участков передней брюшной стенки. Они по своим характеристикам схожи с абдоминальными болями, однако патогенетически не связаны с заболеваниями органов и систем, находящихся в брюшной полости.
Все реактивные боли в зависимости от расположения источника делятся на следующие группы.
Заболевания, связанные с поражением органов и систем, располагающихся в грудной клетке:
• нижнедолевая пневмония;
• плеврит;
• перикардит;
• инфаркт миокарда.
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»). — DOI: 10.33029/9704-8269-8-EMC-2025-1-1032. ISBN 978-5-9704-8269-8
https://library.mededtech.ru/rest/documents/library2522/?anchor=paragraph_f2hicn#paragraph_f2hicn[(1)]
В начальной диагностике ИМпST рекомендуется опираться на оценку характера болевого синдрома и/или его эквиваленты. Достаточно типична иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. Однако у ряда пациентов на первый план могут выходить менее характерные симптомы – одышка, боль в эпигастрии, тошнота, головокружение, слабость и другие.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#paragraph_rj7673[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Нижнего
Обоснование
В настоящее время приняты следующие локализации ИМ, которые обычно устанавливают по отведениям с элевацией сегмента ST и патологическими зубцами Q:
• передний ИМ (I, II, aVL, V1 -V4 );
• нижний ИМ (II, III, aVF);
• задний ИМ (реципрокные изменения в отведениях V1 -V3 , дополнительные V7 -V9 );
• боковой ИМ (I, aVL - не всегда, V5 -V6 );
• переднеперегородочный ИМ (I, aVL, V1 -V3 );
• распространенный передний ИМ (I, II, aVL, V1 -V6 );
• ИМ с наличием БЛНПН (иногда депрессия сегмента ST в правых и элевация в левых грудных отведениях);
• ИМ ПЖ (V3 R и V4 R и V1 ).
Шляхто, Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-7537-9.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970475379/?anchor=paragraph_5v5urr#paragraph_5v5urr[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острой
Обоснование
• острейшая, ишемическая - минуты, часы (от появления первых клинических и/или электрокардиографических признаков острой ишемии миокарда до начала формирования очага некроза);
• острая, некротическая - от 6–12 ч до 7 сут от начала инфаркта миокарда;
• подострая, организации (заживающая, рубцующийся) - до 28 сут после начала инфаркта миокарда;
• рубцовая (заживший, постинфарктный период) - после 29 сут.
Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации : руководство для врачей / С. Г. Горохова. - 6-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 408 с. - DOI: 10.33029/9704-8063-2-SSZ-2024-1-408. - ISBN 978-5-9704-8063-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970480632/?anchor=list_item_vt2hh6#list_item_vt2hh6[(1)]
Для снижения риска смерти, сосудистой смерти, повторного ИМ и ишемического инсульта всем пациентам (вне зависимости от стратегии лечения) с ИМпST, не имеющим противопоказаний, рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты{asterisk}{asterisk} (АСК{asterisk}{asterisk}).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_68l7ur[(1)]
Рекомендуется начальная (нагрузочная) доза АСК{asterisk}{asterisk} (группа B01AC - антиагреганты кроме гепарина) 150-300 мг (таблетку разжевать и проглотить) как можно быстрее после установления диагноза ОКСпST / ИМпST;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#paragraph_o0hvcb[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не показана
Обоснование
Рекомендуется реперфузионная терапия всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов <12 часов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_nglpp5[(1)]
Если от начала ИМпST прошло более 48 часов, рутинное реперфузионное лечение (ЧКВ или КШ) инфаркт-связанной КА не рекомендуется при ее полной окклюзии и отсутствии дополнительных клинических оснований для вмешательства (продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда, симптомов тяжелой сердечной недостаточности, угрожающих жизни нарушений ритма сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_pl29bm[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#image_k99uf0[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
непереносимость препарата
Обоснование
Ацетилсалициловая кислота (аспирин♠ ) показана всем больным ИБС с отсутствием противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия или ранее отмечавшаяся непереносимость препарата).
Шляхто, Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-7537-9.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970475379/?anchor=paragraph_g4ti3h#paragraph_g4ti3h[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клопидогрела
Обоснование
Для снижения риска смерти, сосудистой смерти, повторного ИМ и ишемического инсульта всем пациентам (вне зависимости от стратегии лечения) с ИМпST, не имеющим противопоказаний, рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты{asterisk}{asterisk} (АСК{asterisk}{asterisk}) в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе на неопределенно долгий срок.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_68l7ur[(1)]
Всем пациентам с ИМпST (вне зависимости от стратегии лечения, за исключением планирующегося КШ), не имеющим высокого риска кровотечений в добавление к АСК{asterisk}{asterisk} рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (группа B01AC - ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе сроком на 12 месяцев для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульт.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_irccmn[(2)]
Пациентам, не получившим реперфузионной терапии, в качестве второго компонента в ДАТ наряду с аспирином рекомендуется клопидогрел 75 мг/сут.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#table_t0q2qp[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в течение года
Обоснование
Всем пациентам с ИМпST (вне зависимости от стратегии лечения, за исключением планирующегося КШ), не имеющим высокого риска кровотечений в добавление к АСК** рекомендуются ингибиторы Р2Y12-рецептора тромбоцитов (группа B01AC - ингибиторы агрегации тромбоцитов, кроме гепарина в начальной нагрузочной дозе, а затем в поддерживающей дозе сроком на 12 месяцев для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульт.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_irccmn[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
полная диссоциация между предсердиями и желудочками, при которой отсутствует проведение импульса в АВ узле
Обоснование
При полной АВ-блокаде III степени на ЭКГ регистрируется полная диссоциация между предсердиями и желудочками, при которой отсутствует проведение импульса в АВ узле.
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»). — DOI: 10.33029/9704-8269-8-EMC-2025-1-1032. ISBN 978-5-9704-8269-8
https://library.mededtech.ru/rest/documents/library2522/?anchor=list_item_mb5lfo#list_item_mb5lfo[(1)]
Это обычно приводит к снижению частоты сокращения желудочков с собственной скоростью 45-55 ударов в минуту с нормальным QRS, если блок находится выше АВ узла При расположении блока ниже АВ узла желудочки обычно сокращаются с частотой 30 - 40 ударов в минуту, а комплекс QRS расширен.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/library2522/?anchor=paragraph_7aoqmq#paragraph_7aoqmq[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ниже предсердно-желудочкового узла
Обоснование
Если блокада расположена на уровне ствола и ножек пучка Гиса (дистальный тип АВ-блокады), замещающий ритм исходит из желудочковых центров автоматизма, редкий (в среднем около 30 в минуту), неустойчивый. Комплекс QRS широкий (0,12 с и более), деформирован.
Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»). — DOI: 10.33029/9704-8269-8-EMC-2025-1-1032. ISBN 978-5-9704-8269-8
https://library.mededtech.ru/rest/documents/library2522/?anchor=paragraph_7aoqmq#paragraph_7aoqmq[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бета-адреноблокатора
Обоснование
Абсолютные противопоказания к использованию бета-адреноблокаторов, в том числе при ИМпST: кардиогенный шок, тяжелая обструктивная болезнь легких в стадии обострения, атриовентрикулярная (АВ) блокада II–III степени у пациентов без функционирующего искусственного водителя ритма сердца, аллергия (непереносимость компонентов лекарственного препарата).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#paragraph_2u4e1a[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
имплантацию ЭКС
Обоснование
У пациентов с ИМпST при наличии общих для популяции показаний к имплантации постоянного ЭКС рекомендуется выполнить процедуру имплантации постоянного ЭКС в срок не ранее 5 дня от развития ИМпST.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_nt3b89[(1)]
Показания к имплантации электрокардиостимулятора (AHA/ACC/HRS, 2008; ВНОА, 2011)
I класс (доказана эффективность)
1. АВ-блокада III степени или прогрессирующая АВ-блокада II степени любого анатомического уровня, ассоциирующаяся с одним из следующих признаков:
а) брадикардия с симптомами (включая СН) или желудочковой аритмией, предположительно обусловленными АВ-блокадой;
б) аритмии или другие ситуации, которые требуют назначения препаратов, вызывающих симптомную брадикардию;
в) документированные периоды асистолии;
г) 3 с или выскальзывающий ритм с частотой <40 в минуту или выскальзывающий ритм ниже АВ-соединения в течение дня у пациентов без симптомов;
д) ФП и брадикардия с одной или более паузами ≥5 с;
е) после катетерной абляции АВ-соединения или пучка Гиса;
ж) постоперационная АВ-блокада, если не ожидается восстановления АВ-проведения вследствие операции на сердце;
з) нейромышечные заболевания (миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернс-Сейр, дистрофия Эрба) с наличием или без симптомов.
Шляхто, Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-7537-9.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970475379/?anchor=paragraph_fth1ke#paragraph_fth1ke[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
