Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Л. 58 лет поступила в терапевтический стационар 15.06.2017г.
Жалобы
* нарастающая общая слабость,
* снижение работоспособности,
* отсутствие аппетита,
* чувство тяжести в правом подреберье
Анамнез заболевания
Около 6 месяцев до обращения больная впервые отметила появление вышеуказанных жалоб и обратилась к врачу по месту жительства. В биохимическом анализе крови было выявлено повышение уровня АЛТ в 5 раз и АСТ в 4 раза по сравнению с верхней границей нормы. Употребление алкоголя пациентка категорически отрицает; маркеры вирусов гепатитов не исследовались. Пациентке были назначены гепатопротективные препараты, прием которых не привел к нормализации биохимических показателей. Госпитализирована в отделение гепатологии для уточнения диагноза и подбора терапии.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
* Образование высшее, бухгалтер.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Наследственный анамнез не отягощен.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции;
* Вредные привычки: отрицает.
* Прием гепатотоксических препаратов отрицает,
* В течение последних 6 месяцев за пределы РФ не выезжала.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное; на вопросы отвечает правильно; ориентирована во времени, пространстве и собственной личности; Положение активное. Температура тела 36,6°С. Рост – 160 см, вес – 70 кг, индекс массы тела – 27 кг/м2. Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые бледно-розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Мышечный тонус нормальный. Костно-суставная система без видимой патологии. ЧДД 18 в 1 минуту. Ритм дыхания правильный. При перкуссии: ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, шумы не выслушиваются. ЧСС 68 в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Аппетит нормальный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберья. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотно-эластичной консистенции, болезненна при пальпации, край закруглен. Размеры печени по Курлову: 10-9-9 см. Перкуторно селезенка 12х7. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области - отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
Показатели
Результат
Норма
Общий белок
62,3
57-82 г/л
Альбумин
39
32-48 г/л
Глюкоза
4,0
4.1-5.9 ммоль/л
Креатинин
113
53-115 мкмоль/л
Билирубин общий
23
3.0-21.0 мкмоль/л
Билирубин прямой
10
до 3.4 мкмоль/л
ГГТ
56
10-61 ед/л
ЩФ
250
72-214 ед/л
АСТ
560
10-40 ед/л
АЛТ
480
10-40 ед/л
ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
Показатель
Результат
HBs-Ag
отрицательный
AntiHBcor IgM
отрицательный
AntiHAV IgM
отрицательный
Anti-HCV
отрицательный
antiHDVIgM
отрицательный
Анализ на наличие аутоантител
Обнаружены антиядерные антитела в титре (ANA) 1:160
Электрофорез белков сыворотки крови
Электрофорез белков сыворотки крови
Альбумин
45%
55.8-66.1
Глобулины:
Альфа 1
2%
2.9-4.9
Альфа 2
10%
7.1-11.8
бета
11%
7.9-13.7
гамма
40%
11.1-18.8
Ig A
2,06 г/л
0,7-4,0
Ig M
1,1 г/л
0,4-2,3
Ig G
41 г/л
7-16
*Заключение:* Выявлена гипергаммаглобулинемия. Повышен уровень иммуноглобулинов класса G.
Клинический анализ крови
Показатели
Результат
Норма
Эритроциты, млн
5,1
3.8 - 6.1
Гемоглобин, г/л
152
117-180
Гематокрит, %
47
35-52
Цветовой показатель
0,8
0.8-1.05
MCV, fL
83
80-99
MCH, пикограмм
28
27-38
Тромбоциты, тыс.
282
150-450
Лейкоциты, тыс.
8
4-11
Нейтрофилы, %
69
45-72
Лимфоциты, %
24
18-44
Моноциты, %
7,4
2-12
Эозинофилы, %
1,8
0-5
Базофилы, %
0,50
0-2
Нейтрофилы,10^9^/л
4,60
1,5-7
Лимфоциты, 10^9^/л
0,7
1,0-3,7
Моноциты, 10^9^/л
0,40
0-0,7
Эозинофилы, 10^9^/л
0,20
0-0,4
RDW,%
15,2
10,5-18
СОЭ мм/ч
30
1-20
Коагулограмма
Результат
Норма
АЧТВ
0,98
0,75-1,25
Тромбиновое время, сек
18,30
15,8-24,9
Фибриноген, г/л
3,07
1,8-4,0
Результаты инструментального метода обследования
Биопсия печени
Биопсия:
Выраженная инфильтрация портальных и перипортальных зон лимфоцитами, плазматическими клетками. Видны розетки гепатоцитов. Участки ступенчатых некрозов. Мостовидный некроз.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
биохимический анализ крови
ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
анализ на наличие аутоантител
электрофорез белков сыворотки крови
Обоснование из источника
Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител.
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)
ISBN978-5-9704-1000-4
https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=list_item_lgb2q#list_item_lgb2q[(1)]
Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител.
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)
ISBN978-5-9704-1000-4
https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=list_item_lgb2q#list_item_lgb2q[(1)]
Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител.
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)
ISBN978-5-9704-1000-4
https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=list_item_lgb2q#list_item_lgb2q[(1)]
Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител.
Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.— (Серия «Национальные руководства»)
ISBN978-5-9704-1000-4
https://library.mededtech.ru/rest/documents/infekcija_nr/?anchor=list_item_lgb2q#list_item_lgb2q[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
биопсия печени
Обоснование из источника
Рекомендуется проведение биопсии печения в дебюте болезни всем больным как для постановки диагноза, так и для принятия решения о проведения терапии. В случае острого дебюта отсутствие гистологических данных не должно быть препятствием для начала терапии. Основным гистологическим признаком АИГ является межуточный (перипортальный, interface) гепатит, к типичным признакам также относят лимфоплазмацитарную инфильтрацию.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_b8eil[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
Аутоиммунный гепатит
Обоснование из источника
Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител. Современные представления о патогенезе АИГ предусматривают взаимодействие факторов окружающей среды, нарушения механизмов иммунной толерантности и генетической предрасположенности. Это взаимодействие индуцирует Т-клеточные иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию прогрессирующих некровоспалительных и фибротических изменений в печени.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_18poh[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
I
Обоснование из источника
При АИГ 1-го типа встречаются АNА и SMA или оба вида аутоантител; 80% всех случаев АИГ относятся к 1-му типу. 70% пациентов – женщины, пик заболеваемости приходится на возраст от 16 до 30 лет. 50% пациентов старше 30 лет, 23% старше 60 лет. Часто (15-34% случаев) встречаются ассоциации с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреодит, ревматоидный артрит, целиакия, язвенный колит и другие. На момент установления диагноза цирротическая стадия болезни констатируется у 24%.
АИГ 2-го типа характеризуется положительными анти-LKM-1 и/или анти-LC1 и/или анти-LC3 аутоантителами. Подавляющее большинство (80-96%) больных АИГ 2-го типа – дети. Данный тип характеризуется высокой частотой сопутствующих иммуноопосредованных заболеваний, нередко острым дебютом и быстрым прогрессированием до стадии цирроза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_htm2u[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
преднизолон
Обоснование из источника
Препаратами выбора служат преднизолон или метилпреднизолон; применение последнего может быть сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_mc5tv[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
60 мг/сут с последующим снижением
Обоснование из источника
Преднизолон:60 мг - 1-я нед 40 мг - 2-я нед 30 мг - 3-я нед 20 мг – 4-я нед Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей 2,5-10 мг
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#tab5[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
азатиоприн
Обоснование из источника
Препаратами выбора служат преднизолон или метилпреднизолон; применение последнего может быть сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности. С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы и, соответственно, побочного действия кортикостероидов к терапии нередко добавляется азатиоприн, представляющий собой производное 6-меркаптопурина и обладающий антипролиферативной активностью. В случае недостаточной эффективности стандартных схем иммуносупрессии возможно повышение дозы азатиоприна до 150 мг в сутки, что не сопровождается существенным увеличением частоты побочных эффектов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_mc5tv[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
беременность
Обоснование из источника
Противопоказания к назначению азатиоприна:
- беременность- цитопения- злокачественная опухоль- непереносимость азатиоприна
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#tab5[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
сывороточная АСТ ≥10 норм
Обоснование из источника
Данные лабораторные и гистологические признаки активности болезни в дебюте служат абсолютным показанием для лечения глюкокортикостероидами (ГКС).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#tab4[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
6 месяцев
Обоснование из источника
Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 месяцев после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 месяца, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 месяцев.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_5kha1[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
аминотрансфераз и Ig G
Обоснование из источника
Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 месяцев после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 месяца, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) – 1 раз в 6 месяцев.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_5kha1[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
10
Обоснование из источника
Нелеченый АИГ имеет плохой прогноз: 5-летняя выживаемость составляет 50%, 10- летняя – 10%. В среднем у 30% взрослых пациентов на момент установления диагноза имеются гистологические признаки цирроза. Цирроз формируется через 5 лет только у 17% больных с перипортальным гепатитом по данным первой биопсии, но при наличии мостовидных или мультилобулярных некрозов такой исход вероятен у 82%. Цирротическая трансформация в случае адекватного лечения, по-видимому, не снижает 10-летнюю выживаемость, что определяет обоснованность агрессивной терапевтической тактики у этих пациентов (Уровень С). Применение современных схем иммуносупрессии позволяет эффективно контролировать течение заболевания. Так, по данным 1990-х гг., 20-летняя выживаемость больных АИГ на фоне терапии превышает 80%.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА, 2013 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/RAutHep2013d19/#paragraph_b335k[(1)]
Показать диагноз и решение из источника
Диагноз
Аутоиммунный гепатит
Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
