+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
+7 (800) 700-19-29

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 960

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная Л. 49 лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.

Жалобы

На боли в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей, лучезапястных, плечевых, голеностопных суставах; слабость в кистях; утреннюю скованность до обеда; субфебрильную температуру по вечерам, общую слабость, снижение массы тела.

Анамнез заболевания

Считает себя больной около 4 месяцев, когда появились боли в суставах кистей рук и ощущение «скованности» в этих суставах в утреннее время. За медицинской помощью не обращалась, лечилась нестероидными противовоспалительными мазями, без улучшения. В течение последнего месяца пациентка отметали существенное ухудшение состояния: появилось припухание в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов II и III пальцев обеих кистей, в лучезапястных и голеностопных суставах, утренняя скованность стала более продолжительной и сохраняется почти до 17-18 часов, стала повышаться температура тела до 37,4°С. Похудела за период болезни на 6 кг.

Анамнез жизни

Работает преподавателем в школе. Росла и развивалась нормально. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает аппендэктомию в возрасте 20 лет и редкие ОРВИ (1 раз в год, умеренной тяжести). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост=164 см, вес=58кг. Кожные покровы чистые, цианоза, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются, ЧСС – 78 ударов в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный. Локальный статус: кисти правильные. II, III проксимальные межфаланговые суставы и II, III пястно-фаланговые суставы обеих кистей рук болезненные, припухшие. Болезненность в лучезапястных суставах, плечевых суставах. Хват кистей правой 80%, левой – 70%. Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 60 мм.

Результаты обследования

Общий анализ крови

НаименованиеНормыЕдРезультат
Гемоглобин120,0 - 140,0г/л131,0
Гематокрит35,0 - 47,0%41,0
Лейкоциты4,00 - 9,0010^9^/л8,6
Эритроциты3,70 - 4,7010^12^/л4,5
Тромбоциты150,0 - 320,010^9^/л308,0
Лимфоциты17,0 - 48,0%30
Моноциты2,0 - 10,0%6
Нейтрофилы48,00 - 78,00%62
Эозинофилы0,0 - 6,0%1,3
Базофилы0,0 - 1,0%0,7
СОЭ по Панченкову2 - 20мм/час40

Биохимический анализ крови

[cols=",^,^",options="header"] |==== 3+^a| БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ^a| *Показатель* ^a| *Результат* ^a| *Референсные значения* a| Общий белок a| 71,0 г/л a| 64,0-83,0 a| Альбумин a| 49 г/л a| 35,0-52,0 a| Глюкоза a| 4,1 ммоль/л a| 3,3-5,5 a| Креатинин a| 88,9 мкмоль/л a| 64-115 a| Азот мочевины a| 4,48 ммоль/л a| 2,5-9,2 a| Мочевая кислота a| 159,35 мкмоль/л a| 202,30-416,50 a| Билирубин общий a| 12,0 мкмоль/л a| 0,00-21,00 a| Билирубин прямой a| 2,5 мкмоль/л a| 0,00-5,00 a| Билирубин непрямой a| 9,5 мкмоль/л a| a| Холестерин общий a| 4,6 ммоль/л a| 2,90-5,20 a| Триглицериды a| 2,27 ммоль/л a| 0,00-2,25 |====

Ревматоидный фактор

НаименованиеНормаРезультат
Ревматоидный фактор методом ИФАдо 15 МЕ/мл60 МЕ/мл

Общий анализ мочи

Наименованиерезультат
цветтемно-желтый
прозрачностьполная
белокнет
глюкозанет
кетоновые теланет
билирубиннет
уробилинне повышен
цилиндрынет
эритроцитыединичные в поле зрения
лейкоцитыединичные в препарате
солиОксалаты - немного
бактериинет
слизьнезначительное количество

Анализ мочи на копропорфирины

НаименованиеНормыРезультат
Уропорфирин0,0 – 20,0 мкг/л12,0 мкг/л
Копропорфирин I0,0 – 26,0 мкг/л16,0 мкг/л
Копропорфирин III0,0 – 50,0 мкг/л28,0 мкг/л

Гормоны щитовидной железы

НаименованиеНормырезультат
Тиреотропный гормон ТТГ0,47-4,15 мЕД/л2,15 мЕД/л
Трийодтиронин общий Т31,06-3,14 нмоль/л2,06 нмоль/л
Тироксин общий Т471,23 – 142,25 нмоль/л89,0 нмоль/л

Результаты обследования

Рентгенография кистей

Рентгенография кистей
Рентгенография кистей

Заключение: при рентгенографии кистей рук выявляются начальные признаки околосуставного остеопороза.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки

*РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:* Прозрачность легких не изменена. Очаги и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие. Размеры сердца не увеличены. Аорта не изменена. Заключение: рентгенологических признаков патологических изменений в легких не выявлено.

Вопросы по задаче

План обследования

Лабораторная диагностика, проведение которой показано пациентке должна включать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • биохимический анализ крови
  • общий анализ крови
  • общий анализ мочи
  • ревматоидный фактор

Обоснование

Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме [1, 23, 24, 182, 183, 184]: общий (клинический) анализ крови; общий (клинический) анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический; определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови; определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови; определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови. Мониторинг безопасности на фоне лечения (см. приложение Г5). Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_3bdon9[(1)]

Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме [1, 23, 24, 182, 183, 184]: общий (клинический) анализ крови; общий (клинический) анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический; определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови; определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови; определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови. Мониторинг безопасности на фоне лечения (см. приложение Г5). Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_3bdon9[(1)]

Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме [1, 23, 24, 182, 183, 184]: общий (клинический) анализ крови; общий (клинический) анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический; определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови; определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови; определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови. Мониторинг безопасности на фоне лечения (см. приложение Г5). Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_3bdon9[(1)]

Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии: положительные результаты определения IgM РФ и АЦЦП в сыворотке крови входят в число классификационных критериев РА [18, 19]; * определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА; * определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений; * Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_6mn9qr[(1)]

План обследования

В план инструментального обследования пациентки следует включить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • рентгенографию кистей
  • рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_9v2mji[(1)]

Прицельную рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется проводить всем пациентам с РА с целью выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение возможно при наличии клинических показаний) Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_u1kt78[(1)]

Диагноз

По результатам проведённого пациентке обследования может быть сформулирован диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Ревматоидный артрит

Обоснование

Приложение Г1. Классификационные критерии РА (ACE/EULAR) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#app_g1[(1)] По наличию классификационных критериев у пациентки «набирается» 10 баллов. Для того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия: * Определить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра. * Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов. * Набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_0ovq14[(2)]

Диагноз

Выявленный у пациентки ревматоидный артрит следует классифицировать как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • серопозитивный

Обоснование

Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_msi97t[(1)]

Диагноз

Для определения активности ревматоидного артрита, выявленного у пациентки следует использовать индекс

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • _DAS-28_

Обоснование

Активность болезни: * 0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6) * 1 = низкая (2,6 £ DAS28 £ 3,2) * 2 = умеренная (3,2 < DAS28 £ 5,1) * 3 = высокая (DAS28 > 5,1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_bvsukj[(1)] Приложение Г2.1. Индекс DAS28 https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#app_g2_1[(2)]

Диагноз

Пациентке следует диагностировать +_____________________________+ клиническую стадию болезни

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • очень раннюю

Обоснование

Клиническая стадия: * Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев * Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год * Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА * Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_uoh1nl[(1)]

Лечение

Правильная организация медицинской помощи данной пациентке на этом этапе обследования для врача общей практики, к которому обратилась больная должна состоять в

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • направлении ее к ревматологу

Обоснование

Лечение пациентов с РА настоятельно рекомендуется проводить ревматологами (в виде исключения - врачами-терапевтами и врачами общей практики (семейный врач), но при консультативной и организационной поддержке врача-ревматолога) с привлечением других специалистов (травматолог-ортопед, врач по медицинской реабилитации, врач-кардиолог, врач-офтальмолог, врач-невролог и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: функциональное состояние и прогноз у пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чему врачей общей практики https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_m51nir[(1)]

Лечение

Для уменьшения болевого синдрома пациентке целесообразно назначить препарат из группы

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • нестероидных противовоспалительных средств

Обоснование

Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП, которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии: несмотря на уменьшение боли и скованности на фоне лечения НПВП, они не влияют на прогрессирование деструкции суставов; * практически все НПВП могут уменьшать боль при назначении в дозах, значительно меньших, чем те, что требуются для подавления воспаления; * одновременное использование 2-х и более НПВП увеличивает риск развития НЛР https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_6uns6m[(1)]

Вариатив

Препаратом «первой линии» при лечении ревматоидного артрита является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • метотрексат

Обоснование

сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) рекомендуется назначать всем пациентам с РА (включая пациентов с высокой вероятностью развития РА) с момента постановки диагноза [61-63]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1) МТ** рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат "первой линии" терапии приложение Г6 и Г7). Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_c3stn3[(1)]

Вариатив

К «таргетным» базисным противовоспалительным препаратам для лечения ревматоидного артрита относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • тофацитиниб

Обоснование

А3.1 Предварительная номенклатура базисных противовоспалительных препаратов |=== 4+h|Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) 2+|Синтетические БПВП 2+^|Генно-инженерные биологические препараты (Биологические БПВП) |Стандартные БПВП |«Таргетные» БПВП |Оригинальные ГИБП (биологические БПВП) |Биоаналоги ГИБП (биологические БПВП) a|Метотрексат** Лефлуномид** Сульфасалазин** Гидроксихлорохин** Другие a|Ингибиторы Янус киназы Тофацитиниб** Барицитиниб** Упадацитиниб** a|иФНО-α: Инфликсимаб** Адалимумаб** Голимумаб** Цертолизумаба пэгол** Этанерцепт** Ингибиторы ИЛ6: Тоцилизумаб** Сарилумаб** Анти CD20 моноклональные антитела: Ритуксимаб** ГИБП с другим механизмом действия: Абатацепт** | |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#table_n6p6nc[(1)]

Вариатив

Под стойкой ремиссией понимают клиническую ремиссию длительностью более _____ (в месяцах)

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 6

Обоснование

Стойкая ремиссия РА - клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_879t9r[(1)]

Вариатив

К осложнениям ревматоидного артрита относят

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • АА-амилоидоз

Обоснование

Осложнения: * вторичный амилоидоз * вторичный остеоартроз * системный остеопороз * атеросклеротическое поражение сосудов * остеонекроз * туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов) * подвывих атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_7ergd2[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Ревматоидный артрит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации