Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 30 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На тупые боли в эпигастральной области больше справа от срединной линии, возникающие через 1,5-2 часа после еды, ночью во время сна. Боли уменьшаются после приема соды, молока. Также жалобы на слабость, повышенную утомляемость, недомогание. На высоте болей несколько раз возникала рвота кислым содержимым, приносящая облегчение.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 5 лет, когда периодически стали беспокоить: изжога, особенно после погрешностей в еде, дискомфорт в эпигастральной области, что связывает с нарушением питания. Два года назад весной появились боли в эпигастрии, стихающие после еды, приема антацидов. Боли через 2-3 недели самостоятельно прошли. За медицинской помощью не обращался. Впоследствии боли подобного характера возникали постоянно в весенне-осенний период. Настоящее обострение на протяжении 2-х недель, когда появились вышеописанные жалобы. Возникающая рвота кислым содержимым на высоте болей заставила обратиться за медицинской помощью. Примесь крови в рвотных массах, «черный, дегтеобразный» стул отрицает. За время обострения похудел на 2,5 кг.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает,
* курит по полпачки в день, алкоголь употребляет по праздникам, умеренно,
* работает системным администратором в банке,
* аллергических реакций не было,
* у отца в анамнезе язвенная болезнь желудка, у матери – ЖКБ, холецистэктомия 10 лет назад.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 178 см, масса тела 68 кг (ИМТ 21,46 кг/м2). Кожные покровы обычной окраски, влажные. Периферических отеков нет. При аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 14 в мин. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 70 уд/мин, АД 120/75 мм рт. ст. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается болезненность в пилородуоденальной зоне, умеренная разлитая болезненность в эпигастрии, больше справа от срединной линии. Печень при пальпации - по краю реберной дуги, безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма |
|---|
| Гемоглобин, г/л | 135 | 130-160 |
| Эритроциты, *10^12^ | 4,3 | 4-5,1 |
| Цветовой показатель | 0,90 | 0,85-1,15 |
| Ретикулоциты | 0,7 | 0,2-1,2 |
| Тромбоциты, *10^9^ | 244 | 180-320 |
| Лейкоциты, *10^9^ | 9 | 4-9 |
| Нейтрофилы | | |
| палочкоядерные, % | 6 | 1-6 |
| сегментоядерные, % | 55 | 47-72 |
| Лимфоциты, % | 19 | 18-40 |
| Эозинофилы, % | 3 | 0-5 |
| Базофилы, % | 1 | 0-1 |
| Моноциты, % | 5 | 2-9 |
| СОЭ, мм/ч | 10 | 1-10 |
Анализ кала на скрытую кровь
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Реакция на скрытую кровь | отрицательная | отрицательная |
Анализ кала на яйца гельминтов, цисты простейших
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Яйца гельминтов и цисты простейших | не обнаружены | не обнаружены |
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с быстрым уреазным тестом
Фиброгастроскоп свободно проведен в пищевод, затем в желудок. Пищевод свободно проходим, просвет не деформирован, слизистая розовая, гладкая. Зубчатая линия расположена в типичном месте. Розетка кардии смыкается полностью.
Желудок в размерах не увеличен, просвет его не деформирован, хорошо расправляется при инсуффляции воздухом. В желудке небольшое количество прозрачной жидкости. Слизистая антрального отдела желудка гиперемирована, отечна с фибриноидным налетом. Тест на H. pylori положительный (+). Привратник округлой формы, сомкнут, свободно проходим. В луковице 12-п. кишки на задней стенке визуализируется округлой формы язва 8 мм диаметром с выраженным воспалительным валом, слизистая ярко гиперемирована, отечна, с множественными поверхностными эрозиями с налетом фибрина. В постбульбарных отделах - без особенностей.
*Заключение:* Поверхностный антральный гастрит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, обострение. H. pylori (+).
