Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 228

Правильный ответ:

• анализ кала на скрытую кровь
• эзофагогастродуоденоскопию
• общий (клинический) анализ крови
• диагностику инфекции _H.pylori_

Обоснование

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_2rat1s[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_7i0a4n[(1)] Комментарии: Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_i2drcf[(2)]

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_h4c3vr[(1)] Комментарии: Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_j52i15[(2)]

Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена Н. рylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_1d73om[(1)] Поскольку пациенту рекомендовано проведение ЭГДС, в качестве диагностики Н. рylori целесообразно выполнить быстрый уреазный тест.

Правильный ответ:

• Язвенная болезнь: язва луковицы двенадцатиперстной кишки ассоциированная с _H.pylori_

Обоснование

На основании анамнеза: боли в эпигастрии, возникающие после приема пищи, данных инструментальных методов обследования: язва луковицы ДПК диаметром 0,6 см, положительный тест на _H.pylori_ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_mviv5q[(1)]

Правильный ответ:

• ИПП+кларитромицин+амоксициллин

Обоснование

Поскольку показатели устойчивости штаммов _H. pylori_ к кларитромицину в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_q0vjaj[(1)]

Правильный ответ:

• висмута трикалия дицитрат+ИПП+тетрациклин+метронидазол

Обоснование

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_c5ltkg[(1)]

Правильный ответ:

• ингибитор протонной помпы

Обоснование

Схемы эрадикационной терапии обязательно включают в себя — наряду с антибиотиками — ИПП. Целесообразность назначения последних обусловливается несколькими обстоятельствами. Установлено, что _H. pylori_ выживают при значениях рН 4,0–6,0 и хорошо размножаются при рН 6,0–8,0. ИПП повышают показатели внутрижелудочного рН, и это приводит к тому, что размножающиеся в таких условиях бактерии становятся более чувствительными к действию антибиотиков. Кроме того, ИПП уменьшают объем желудочного сока, в результате чего повышается концентрация антибиотиков в желудочном содержимом, они увеличивают вязкость желудочного сока и замедляют эвакуацию содержимого из желудка, вследствие чего возрастает время контакта антибиотиков и микроорганизмов. Наконец, ИПП сами обладают антигеликобактерной активностью. Перечисленные свойства делают их обязательным компонентом различных схем эрадикации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_r4v5hl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_fjqm94[(2)]

Правильный ответ:

• определение антигена _H.pylori_ в кале иммунохроматографическим методом

Обоснование

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию _Н. pylori_ должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_lq144v[(1)]

Правильный ответ:

• чувствительности _H.pylori_ к антибиотикам

Обоснование

В настоящее время для определения индивидуальной чувствительности _H. pylori_ к антибиотикам в случаях неэффективности лечения применяется микробиологический (бактериологический) метод диагностики https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_4pnd2t[(1)]

Правильный ответ:

• гастроэнтеролог

Обоснование

Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по взвешенным показаниям. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_ons3m7[(1)]

Правильный ответ:

• курения

Обоснование

Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем), нормализацию режима труда и отдыха, а также характера питания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_cb4hd7[(1)]

Правильный ответ:

• перфорация язвы

Обоснование

Пациентам с перфорацией язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки рекомендуется проведение экстренной операции с целью ликвидации перфорационного отверстия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_u0or63[(1)] Комментарии: Перфорация язвы - это распространенное осложнение, которое неизбежно ведет к развитию перитонита и имеет высокую летальность среди пациентов, достигающую 30%. Наиболее высокая летальность наблюдается среди пожилых пациентов, а наибольшая смертность отмечена в группе пациентов с поздней госпитализацией (больше 24 часов от развития данного осложнения). Лапаротомный доступ не имеет преимуществ перед лапароскопическим. Предпочтительным является выполнение лапараскопического вмешательства – ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости. Однако, клиническая картина течения столь грозного осложнения может быть очень разнообразной, и эксперты признают, что объем операции зависит прежде всего от состояния пациента. В отечественных клинических рекомендациях по лечению перфоративной язвы более подробно рассмотрены варианты хирургического лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_qd6bqk[(2)]

Правильный ответ:

• 2-3 месяца

Обоснование

Важное место в реабилитации больных ЯБ занимает санаторно-курортное лечение. Оно проводится не ранее чем через 2–3 месяца после стихания обострения в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Язвенная болезнь, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_8aos15[(1)]

Правильный ответ:

• 15

Обоснование

{nbsp}20. При лечении заболеваний, профессиональных заболеваний, травм (в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично формирует листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/727231449/[Приказ Минздрава России от 23.11.2021 №1089н «Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документаи выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажных носителях в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/727231449/#list_item_33naqg[(1)] {nbsp}22. По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть сформирован и продлен до дня восстановления трудоспособности с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже, чем через каждые 15 календарных дней, но на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности, а при лечении туберкулеза - не более 12 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/727231449/#list_item_pro49r[(2)]