Нефрология - кейс 14

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• определение суточной протеинурии
• биохимический анализ крови

Обоснование

Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. У данного пациента выявлена протеинурия нефротического уровня, гиалиновые цилиндры (образуются при массивной протеинурии); небольшая эритроцитурия. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.1. Клиническое исследование мочи, с. 98. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113.

Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем в разовой порции мочи, оценить потерю белка, выявить наличие нефротической протеинурии, оценить объём выделяемой мочи. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования/ под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.1. Клиническое исследование мочи, с. 98. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78.

Биохимический анализ крови позволяет выявить наличие или отсутствие гипопротеинемии, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии, характерных для нефротического синдрома (НС), а также оценить функцию почек (расчет скорости клубочковой фильтрации по креатинину с использованием формулы CKD-EPI). У пациента имеется умеренно выраженный нефротический синдром, нарушение функции почек. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования/ под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.1. Клиническое исследование мочи, с. 98. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113.

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек

Обоснование

УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования/ под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65.

Правильный ответ:

• чрескожной пункционной биопсии почки

Обоснование

Нефротический синдром является показанием к проведению биопсии почки с проведением полного объема морфологического исследования, включающего светооптическую микроскопию, иммуногистохимическое и иммунофлюоресцентное исследования, а также проведение окраски конго рот для исключения амилоидоза. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования/ под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.3. Биопсия почки, стр. 135. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 65.

Правильный ответ:

• фокального сегментарного гломерулосклероза

Обоснование

Для фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) специфическими признаками на светооптическом уровне являются сегментарные зоны склероза или гиалиноза в отдельных клубочках (не >60% клубочков в препарате), в то время как остальные клубочки могут оставаться неизмененными или увеличенными в размерах. Национальные клинические рекомендации по лечению гломерулонефритов, 2015. – 69 с. Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз», стр. 65-83.

Правильный ответ:

• иммуноглобулина М и С3 компонента комплемента

Обоснование

При иммуногистохимическом исследовании для фокально-сегментарного гломерулосклероза характерно отложение в склерозированных сегментах иммуноглобулина М и компонента комплемента С3, при вторичных формах возможно отложение других иммуноглобулинов, в неизмененных клубочках свечение отсутствует. Национальные клинические рекомендации по лечению гломерулонефритов, 2015. – 69 с. Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз», стр. 65-83.

Правильный ответ:

• остронефритический и нефротический

Обоснование

Остронефритический синдром - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий отеки, протеинурию (как правило, невысокую), гематурию, артериальную гипертонию, нарушение функции почек (повышение креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации). Нефротический синдром (НС) - клинико-лабораторный симптомо-комплекс, включающий выраженную протеинурию (у взрослых >3,0 г/сут), гипопротеинемию, гипоальбуминемию, гиперхолестеринемию, отеки. У пациента присутствуют признаки остронефритического и нефротического синдромов. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования/ под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 9. Протеинурия и нефротический синдром, стр. 147. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 104.

Правильный ответ:

• Первичный фокальный сегментарный гломерулосклероз

Обоснование

Отсутствие признаков системного заболевания, отягощенного по развитию нефротического синдрома семейного анамнеза, а также особенности морфологической картины поражения почек (зоны склероза и гиалиноза в некоторых сегментах отдельных клубочков, в склерозированных сегментах свечение иммуноглобулина M и С3), позволяют диагностировать у данного пациента первичный фокально-сегментарный гломерулосклероз. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз» стр.131-144.

Правильный ответ:

• ингибиторов кальцинейрина

Обоснование

Ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин Цс) назначаются при персистировании протеинурии >3 г/сут, несмотря на терапию стероидами (до 16 недель), а также в случаях, когда взрослые пациенты не достигли хотя бы частичной ремиссии после 8 недель ежедневного приема стероидов. Терапию циклоспорином следует проводить с коррекцией на возраст и функцию почек. Циклоспорин следует применять с осторожностью у пациентов с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и с тубулоинтерстициальными изменениями в ткани почки; не использовать при СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 и при выраженных тубулоинтерстициальных изменениях в ткани почки Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз» стр.131-144.

Правильный ответ:

• сниженной скорости клубочковой фильтрации

Обоснование

При назначении циклоспорина необходимо учитывать функцию почек: с осторожностью следует применять препарат у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ)<60 мл/мин/1,73 м2 и тубулоинтерстициальными изменениями в ткани почки, не рекомендовано использование циклоспорина при СКФ<30 мл/мин/1,73 м2и при выраженных тубулоинтерстициальных изменениях в ткани почки. У данного пациента СКФ 45 мл/мин/1,73 м2, что требует тщательного титрования дозы циклоспорина под контролем уровня креатинина и концентрации препарата в сыворотке крови. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз» стр.131-144.

Правильный ответ:

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II

Обоснование

Всем больным фокальным сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) при протеинурии более 0,5 г/сут с нефропротективной целью при отсутствии противопоказаний следует назначить ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов к ангиотензину. Национальные клинические рекомендации по лечению гломерулонефритов / 2015. Глава «ФСГС», стр. 65-83.

Правильный ответ:

• коллапсирующий

Обоснование

Характеризуется пролиферацией подоцитов, коллапсом капиллярных петель всего клубочка, быстрым развитием склероза. Характерны выраженные тубулоинтерстициальные изменения. Почечная недостаточность отмечается уже в дебюте болезни и быстро, в среднем через 15 месяцев прогрессирует до терминальной почечной недостаточности. Нефрология. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз» стр.131-144.

Правильный ответ:

• нефротический синдром, артериальная гипертензия, снижение функции в дебюте, отсутствие ответа на терапию

Обоснование

При фокальном сегментарном гломерулосклерозе (ФСГС) ухудшают прогноз: * наличие нефротического синдрома (НС) (10-летняя выживаемость больных ФСГС с НС составляет- 50%, без НС - 90%); * снижение почечной функции на момент постановки диагноза; * артериальная гипертония; * отсутствие ответа на терапию (5-летняя выживаемость у резистентных к терапии больных – 65%, 10-летняя- 30%). Нефрология. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Фокально-сегментарный гломерулосклероз» стр.131-144.