Пульмонология - кейс 114

Правильный ответ:

• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
• бактериоскопия и культуральное исследование мокроты, определение чувствительности к антибиотикам
• клинический анализ крови

Обоснование

Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови; Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП [], его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями []. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности []. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_3u8sm[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: Бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ); Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_06bbp[(1)]

Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_o7nfa[(1)]

Правильный ответ:

• обзорная рентгенография в прямой и боковой поверхностях
• ЭКГ
• пульсоксиметрия

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции); Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_v2a3s[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: ЭКГ в стандартных отведениях. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_fb4cs[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии; Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_178ib[(1)]

Правильный ответ:

• коагулограмму с определением протромбинового времени, МНО, АЧТВ

Обоснование

При тяжелой ВП рекомендуется: Коагулограмма с определением протромбинового времени, МНО, АЧТВ. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_eqvas[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, стрептококковой этиологии, тяжелого течения. Инфекционно-токсический шок, ДН 2 степени, острое повреждение почек

Обоснование

Клинические проявления, острое начало заболевания, синдром очаговых изменений легочной ткани с объективными признаками внутриальвеолярной экссудации. Тяжелое течение пневмонии обусловлено выраженной интоксикацией, тяжелым общим состоянием, повышением температуры тела до 40°С, выраженной одышкой (44 дыхания в минуту), тахикардией, проявлениями инфекционно-токсического шока с гипотонией и анурией. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_n2ps5[(1)]

Правильный ответ:

• {nbsp}CRB-65/ CURB-65

Обоснование

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_18l7t[(1)]

Правильный ответ:

• {nbsp}PORT

Обоснование

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при ВП. Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков; класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Для этого используется 2-х ступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков (Приложение 3). Показатели 30-дневной летальности при оценке по шкале PORT варьируются от 0,1– 0,4% для I и до 27,0–31,1% - для V класса риска []. Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_18l7t[(1)]

Правильный ответ:

• слабости, тошноты, анорексии, болей в животе

Обоснование

У лиц пожилого и старческого возраста характерные для ВП жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации: сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота []. Нередко пневмония у данной категории пациентов “дебютирует” симптомами декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.) []. Изменению классической картины заболевания также способствует самолечение АБП []. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_7e8er[(1)]

Правильный ответ:

• подбора антибактериальной терапии

Обоснование

Культуральное исследование предполагает посев клинических образцов на селективные и дифференциально-диагностические среды, их последующую идентификацию с помощью различных методов (биохимические тесты, время-пролетная масс-спектрометрия) и определение чувствительности выделенных изолятов к АБП. В соответствии с российскими клиническими рекомендациями «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_s4c6t[(1)]

Правильный ответ:

• в отделении интенсивной терапии (признаки тяжелой пневмонии, ИТШ, острое повреждение почек)

Обоснование

Оценка тяжести ВП и прогноза Важное значение при ВП имеет определение прогноза и тяжести течения заболевания, так как это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ), объем диагностических и лечебных процедур. Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях []. К ним относятся пациенты 1 группы по шкалам CURB-65/CRB-65. Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > 3 баллов по шкале CURB/CRB-65. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#2_6_оценка_тяжести_вп_и_прогноза[(1)]

Правильный ответ:

• внутривенное введение цефалоспоринов 3-4 поколения и респираторных фторхинолонов

Обоснование

АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С) []. Комментарии: У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП. Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АМП, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ []. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АБП в рамках концепции ступенчатой терапии. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#table_m2s63[(1)]

Правильный ответ:

• отсутствие изменений на рентгенограмме при очевидной клинической симптоматике пневмонии

Обоснование

Показания к КТ: * Отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии. * Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах. * Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц (в обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием). Стандарт для исследования лёгких - спиральная КТ. Стандартное томографическое исследование в режиме лёгочного сканирования с толщиной среза 10 мм дополняют КТ высокого разрешения. Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#list_item_5phq2[(1)]

Правильный ответ:

• лейкоцитоз менее 4х109/л

Обоснование

лейкопения <4×109/л, тромбоцитопения <100×1012/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП Библиотека аккредитации: Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Минздрава РФ. Внебольничная пневмония, 2018г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/#paragraph_2u98v[(1)]