Фтизиатрия - кейс 162

Правильный ответ:

• посев мокроты на МБТ
• исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
• определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
• исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии

Обоснование

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)]

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hh7hf1[(1)] Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_54lom3[(2)]

Рекомендуется выполнить микробиологические (культуральные) исследования мокроты или другого диагностического материала для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_iv7c12[(1)]

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hh7hf1[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
• фибробронхоскопия
• компьютерная томография легких и средостения

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(1)]

Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(1)]

Правильный ответ:

• Очаговый туберкулез S1S2 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-

Обоснование

Диагноз постановлен на основании выявления изменений в легких при прохождении профилактической флюорографии, выявления очаговых теней в типичных для туберкулеза сегментах S1,2 средней интенсивности очагов и нечеткость их контуров, наличия следов перенесенного первичного туберкулеза (петрификаты в легочной ткани и л/узлах корней легких), наличие плевральных наложений на верхушке правого легкого, выраженной реакции на АТР – 17 мм. Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_sjbqv4[(1)]

Правильный ответ:

• наличие ХОБЛ

Обоснование

Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). Применение системных глюкокортикоидов при ХОБЛ может приводить к развитию или обострению туберкулёза. Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно. Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.- (Серия Национальные руководства). Глава 20. Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких. С.351-355. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_5oh71l#paragraph_5oh71l[(1)]

Правильный ответ:

• лекарственно-чувствительный

Обоснование

Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя: при лекарственной чувствительности возбудителя (режим лекарственно-чувствительного туберкулеза) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mbubp7[(1)]

Правильный ответ:

• 60

Обоснование

В фазе интенсивной терапии назначают 4 препарата первой линии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). Продолжительность фазы интенсивной терапии составляет 2 мес (60 суточных доз для больных с впервые выявленным туберкулезом) Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_b7enqs#paragraph_b7enqs[(1)] В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_5345jo[(1)]

Правильный ответ:

• продлена

Обоснование

Решением врачебной комиссии (ВК) фаза интенсивной терапии по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза может быть продлена до приема 90 суточных доз или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_e5u3jd[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Рекомендуется назначение комбинации как минимум из 2 препаратов первого ряда: изониазида{asterisk}{asterisk} и рифампицина{asterisk}{asterisk} в фазе продолжения при лечении пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_qef881[(1)]

Правильный ответ:

• переход на фазу продолжения лечения

Обоснование

При отсутствии бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований, и положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 или 90 суточных доз, предписанных режимом лекарственно-чувствительного туберкулеза, переходят к фазе продолжения химиотерапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_c9r81s[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: - клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц; - анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_e7rii1[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

III группа - очаги туберкулёза с риском заражения в очаге: очаги, где проживают больные активным туберкулёзом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий, но проживающие с детьми и подростками. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_ehqu9a[(1)]

Правильный ответ:

• туберкулезном санатории в различных климатических зонах

Обоснование

Пациенты с туберкулезом, успешно завершившие интенсивную фазу химиотерапии, могут продолжить лечение в условиях туберкулезного санатория https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_at57r3[(1)] Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. —335 с https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_267v6d#paragraph_267v6d[(1)]