Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Фельдшера вызвали на дом к пациенту 22 лет.
Жалобы
На температуру до 38,2°С, озноб, слабость, потливость, периодически возникающую тошноту и однократную рвоту, неприятные ощущения в правом и левом подреберьях.
Анамнез заболевания
Подобные симптомы беспокоят в течении 3х месяцев, состояние связывает с переохлаждением.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту
* Профессия: не работает
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: отрицает
* Аллергоанамнез: аллергия на пенициллин
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести, истощен. Температура 38,2°С. Рост 177 см, масса тела 57 кг. Кожные покровы бледные с серовато-желтым оттенком. На внутренних поверхностях обоих предплечий отмечаются следы многочисленных инъекций, небольшие шрамы. При детальном расспросе пациент сообщил о внутривенном потреблении наркотических веществ в течении последнего года. +
На конъюнктиве и слизистой рта единичные петехиальные геморрагические высыпания. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы по всем полям, ЧДД 26 в 1 мин. Верхушечный толчок пальпируется по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье, разлитой, усиленный. Границы относительной сердечной тупости; правая – в 4 межреберье по правому краю грудины, верхняя – по левой срединно-ключичной линии на уровне 3 ребра, левая – в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, совпадает с верхушечным толчком. 1 тонумеренно ослаблен, ритм правильный, ЧСС 102 в 1 мин, АД 100/65 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом и левом подреберьях. Печень выстоит из-под края реберной дуги на 1 см, край плотноватый, закругленный, умеренно болезненный, селезенка 18х12 см. При посеве крови на стерильность обнаружен золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), устойчивый к оксациллину
Результаты лабораторных методов обследования
Общий (клинический) анализ крови
[options="header", cols="^25%,^25%,^25%"]
|====
a| Показатель a| Результат a| Нормы
a| Эритроциты (RBC), {asterisk}10^12^/л a| 3,8 a| м. 4,4-5,0
ж. 3,8-4,5
a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 112 a| м. 130-160
ж. 120-140
a| Гематокрит (HCT),% a| 34 a| м. 39-49
ж.35-45
a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,88 a| 0,8-1,0
a| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) a| 81 a| 80-100
a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| 26 a| 26-34
a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| 30,4 a| 32,0-37,0
a| Ретикулоциты (RET), ‰ a| 10 a| 2-12
a| Тромбоциты (PLT), {asterisk}10^9^/л a| 160 a| 180-320
a| Лейкоциты (WBC), {asterisk}10^9^/л a| 12,1 a| 4-9
3+^h| Лейкоцитарная формула
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 8 a| 1-6
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 60 a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| 2 a| 1-5
a| Базофилы, % a| 0 a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| 24 a| 19-37
a| Моноциты, % a| 6 a| 2-10
a| СОЭ, мм/ч a| 32 a| м.2-10
ж.2-15
|====
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма | Ед. изм. |
|---|
| Белок общий | 60 | 63-87 | г/л |
| Креатинин | 110 | 44 - 115 | мкмоль/л |
| Мочевина | 6,9 | 2,5 - 8,3 | ммоль/л |
| Мочевая кислота | 187 | 120 - 430 | мкмоль/л. |
| Холестерин общий | 4,7 | 3,3 - 5, 8 | ммоль/л |
| ЛПНП | 2,4 | <3 ммоль/л, < 1,8 у больных ИБС | ммоль/л |
| ЛПВП | 1,3 | >1,2 | ммоль/л |
| Глюкоза | 4,3 | 3,5 - 6,2 | ммоль/л |
| Гликозилированный гемоглобин | 4,9 | <6,5 | % |
| Билирубин общий | 28 | 8,49 - 20,58 | мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 8,4 | 2,2 - 5,1 | мкмоль/л |
| Триглицериды | 1,3 | менее 1,7 | ммоль/л |
| АСТ | 49 | до 42 | Ед/л |
| АЛТ | 48 | до 38 | Ед/л |
| Калий | 4,8 | 3,35 - 5,35 | ммоль/л |
| Натрий | 143 | 130 - 155 | ммоль/л |
| Тропонин Т | 0,1 | До 0,1 | нг/мл |
| МВ-КФК | 15 | 0 - 16 | Ед/л |
Общий анализ мочи
| Показатели | Результат | Норма |
|---|
| Цвет | Светло-желтый | От соломенно до янтарно желтого |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Относительная плотность | 1021 | 1010-1025 |
| Реакция | слабокислая | pH от 5 до 7 |
| Белок | 0,011 г/л | отсутствует |
| Глюкоза | нет | отсутствует |
| Кетоновые тела | нет | отсутствует |
| Эпителий: | | |
| плоский | 0-1 в п/зр | 0-5 в п/зр |
| Лейкоциты | 2-3 в п/зр | 0-5 в п/зр |
| Эритроциты: | | |
| измененные | 3-4 в п/зр | 0-2 в п/зр |
| неизмененные | | 0 |
| Цилиндры: | 0 | отсутствуют |
| Слизь | нет | отсутствуют |
| Соли | нет | отсутствуют |
| Бактерии | нет | отсутствуют |
Исследование кала на скрытую кровь
Реакция кала на скрытую кровь отрицательная
Определение уровня натрийуретического пептида
105 пг/мл (N- менее 125 пг/мл)
Результаты инструментального метода обследования
Эхокардиграфия
На правой коронарной створке аортального клапана мобильные дополнительные образования (вегетации), размером от 2 до 3 мм, ФВ ЛЖ 58% (норма 50-70%).
