Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родильница Ф., первые оперативные преждевременные роды на сроке 36 недель беременности в связи с началом регулярной родовой деятельности при ножном предлежании плода у первородящей 37 лет с осложненным акушерским анамнезом. В послеродовом отделении на третьи сутки предъявляет жалобы
Жалобы
На боль в нижней части живота, обильные мутные выделения из влагалища с запахом, температуру 390С, озноб, тошноту, вздутие живота
Анамнез заболевания
В анамнезе две неразвивающиеся беременности. Данная беременность третья, роды первые; беременность протекала с истмико-цервикальной недостаточностью, угрозой преждевременных родов. Была проведена хирургическая коррекция на сроке 21 неделя беременности. Трижды за беременность была на стационарном лечении по поводу угрозы преждевременных родов. Сняты швы с шейки матки на сроке 36 недель, родоразрешена в экстренном порядке путем операции кесарева сечения в связи с началом регулярной родовой деятельности и ножным предлежанием плода. Была проведена антибиотикопрофилактика амоксиклавом 1,2 мг.
Анамнез жизни
* Из заболеваний - редицивирующий бактериальный вагиноз, хронический эндометрит;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций нет;
* отец и мать здоровы.
Объективный статус
Состояние тяжелой степени тяжести. Рост 169 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 22 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 92 в 1 мин, АД 100/70 мм рт. ст. Молочные железы в стадии умеренного нагрубания, соски чистые. Грудью кормит. Температура тела 390С в локтевом сгибе. Живот умеренно вздут, напряженный, недоступный пальпации, в нижних отделах болезненный, перистальтика вялая. Перитонеальные симптомы Щеткина-Блюмберга положительные. Высота стояния дна матки на уровне пупка. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Значение | Единица измерения | Норма |
|---|
| Лейкоциты | 30.24 | 10^9^/L | 6,02 - 14,61 |
| Эритроциты | 3.67 | 10^12^/L | 3,27 - 4,63 |
| Гемоглобин | 111 | g/L | 110 - 139 |
| Гематокрит | 0.28 | L/L | 0,295 - 0,395 |
| Средний объем эритроцитов | 76.3 | fL | 78 - 100 |
| Тромбоциты | 387 | 10^9^/L | 118 - 340 |
| Тромбокрит | 0.40 | % | 0,1 - 0,4 |
| Нейтрофилы (отн) | 85.9 | % | 55,4 - 79,3 |
| Лимфоциты (отн) | 11.0 | % | 12,5 - 30,2 |
| Моноциты (отн) | 2.9 | % | 5,34 - 13,4 |
| Эозинофилы (отн) | 0.1 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) | 0.1 | % | 0 - 1 |
| Нейтрофилы (абс) | 19.04 | 10^9^/L | 3,34 - 11,58 |
| Лимфоциты (абс) | 0.75 | 10^9^/L | 0,75 - 4,41 |
| Моноциты (абс) | 0.56 | 10^9^/L | 0,3 - 1,74 |
| Эозинофилы (абс) | 0.01 | 10^9/L | 0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) | 0.02 | 10^9^/L | 0 - 0,15 |
Биохимический анализ крови
| Значение | Единица измерения | Норма |
|---|
| Общий белок | 50.0 | г/л | 55,8 - 71,2 |
| Глюкоза | 4.7 | ммоль/л | 3,9 - 5 |
| Мочевина | 3.0 | ммоль/л | 1,3 - 4,8 |
| Креатинин | 78.6 | мкмоль/л | 36 - 84,9 |
| Билирубин общий | 19.3 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 5.1 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| Альбумин | 22,4 | г/л | 25,1 - 36,8 |
| С-реактивный белок | 246.80 | мг/л | 0 - 5 |
| Натрий | 140.8 | ммоль/л | 135 - 148 |
| Калий | 4.4 | ммоль/л | 3,6 - 5,5 |
| Хлор | 103.3 | ммоль/л | 98 - 107 |
Гемостазиограмма с Д-димером
| Значение | Единица измерения | Норма |
|---|
| Протромбиновая активность по Квику | 74 | % | 80 - 120 |
| МНО | 1.7 | | 0,8 - 1,2 |
| АЧТВ | 42 | сек | 20 - 40 |
| D-dimer | 2078 | мкг/л | 10 - 550 |
| Фибриноген | 9,2 | г\л | 1,7 – 3,7 |
Бактериальный посев лохий
| Proteus mirabilis | Escherichia coli |
|---|
| Титр | более 10^5^ КОЭ/мл | более 10^4^ КОЭ/мл |
| Амикацин | R | S |
| Ампициллин | S | R |
| Гентамицин | S | S |
| Левофлоксацин | R | S |
| Цефазолин | S | S |
| Цефепим | S | S |
| Цефотаксим | S | R |
| Цефтазидим | R | S |
| Ципрофлоксацин | S | S |
| Имипенем | S | S |
| Амоксициллин/Клавулановая кислота | R | R |
Прокальцитониновый тест
| Значение | Единица измерения | Норма |
|---|
| Прокальцитонин | 12 | нг/мл | 0 - 0,5 |
Анализ мочи по Нечипоренко
| Значение | Норма |
|---|
| Лейкоциты | 3000 | до 4000 |
| Эритроциты | 500 | до 1000 |
| Реакция мочи | слабо кислая | |
| Бактерии | не обнаружены | не обнаружены |
| Цилиндры | не обнаружены | не обнаружены |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Тело матки размерами 15,6 х 7,5 х 14,5 см.Полость матки расширена до 2,5 см на всем протяжении (за счет сгустков крови). Область послеоперационного шва с фибриновым наложением. Неравномерность структуры рубца. Видимых остатков плацентарной ткани не выявлено. Шейка матки обычных размеров и формы. Свободная жидкость в малом тазу.
Магнитно-резонансная томография органов малого таза
Матка увеличена в объёме, не смещена. Размеры тела матки: продольный - 15,0 см, поперечный – 13,5 см, передне-задний – 7 см. Наличие наложений фибрина на петлях кишечника и на послеоперационном шве. Стенки матки неравномерно утолщены, неоднородной структуры. Полость матки прослеживается фрагментарно, шириной до 1,6 см, с наличием неоднородного жидкостного отделяемого с геморрагическим компонентом. Симптом ниши в области шва. На уровне нижней трети полость расширена до 2см. Шейка матки длиной 3,4 см, цервикальный канал прослеживается. Область яичников не изменена. Свободная жидкость в малом тазу.
Дополнительные данные
При диагностической лапароскопии обнаружено: в области малого таза париетальная брюшина и петли кишечника с фибриновым наложением, увеличены в размерах, брюшина гиперемирована в малом тазу, в латеральных каналах и малом тазу имеется выпот желто-белого цвета. Печень, желчный пузырь, пряди большого сальника, петли кишечника, поддиафрагмальное пространство без изменения. Передняя стенка матки и париетальная брюшина спаяна рыхлыми сращениями, разделены. Ткани в области рубца в нижнем маточном сегменте рыхлые, с серым оттенком и налетом фибрина. Тело матки до 20 недель беременности, тестоватое. Придатки матки справа и слева без патологических изменений. Свободная жидкость в малом тазу.
По данным гистероскопии: полость матки прослеживается фрагментарно, шириной до 0,4 см, с наличием неоднородного жидкостного отделяемого с геморрагическим компонентом. На уровне нижней трети полость расширена до 0,9 см. Шейка матки длиной 3,4 см, цервикальный канал прослеживается. По внутренней поверхности в области рубца определяется ниша глубиной до 1,1см.
При введении контрастного вещества в полость матки метиленовый синий свободно изливается в области правого угла шва на матке.
