Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Нефрология - кейс 54

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 18 лет госпитализирована в отделение нефрологии.

Жалобы

на * неприятные ощущения в поясничной области справа, тянущего характера, * учащенное болезненное мочеиспускание, * повышение температуры тела до 37,7-38,0°С с ознобом.

Анамнез заболевания

Три дня назад, после переохлаждения (каталась на коньках), отметила появление учащенного болезненного мочеиспускания, выделение мутной мочи с неприятным запахом. Вчера отметила повышение температуры тела до 38,0°С с ознобом, тянущие боли в поясничной области справа.

Анамнез жизни

* Перенесенные заболевания и операции: хронический тонзиллит с обострениями 2-3 раза в год (лечение – самостоятельное). * Наследственность: артериальная гипертензия у бабки по материнской линии, у деда по отцовской линии язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. * Гинекологический анамнез: беременность – 0, роды – 0. Половая жизнь с 18 лет, один постоянный партнер. * Вредные привычки: не курит, употребление алкоголя отрицает.

Объективный статус

При осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 38,5°С. Рост 168 см, масса тела 60 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. ЧД 16 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. ЧСС – 70 уд.вмин., АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка перкуторно не увеличены, не пальпируются. Мочеиспускание свободное, болезненное, моча мутная. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ мочи

Параметр	Значение
количество	130 мл
цвет	желтый
прозрачность	мутная
реакция	сл. щелочная
Удельная плотность	1010
белок	0,2 г/л
уробилин	отсутствует
лейкоциты	сплошь в поле зрения
эритроциты	5-7 в поле зрения
цилиндры	лейкоцитарные
эпителий	клетки почечного эпителия
бактерии	много
слизь	немного
соли	фосфаты в небольшом количестве

Общий анализ крови

Наименование	Результат	Референсные значения	Единицы измерения
Гемоглобин	128,2	120,0 - 150,0	г/л
Гематокрит	39,44	35,0 - 47,0	%
Эритроциты	4,46	4,00 - 5,70	млн/мкл
Ср.объем эритроцита	88	80,0 - 97,0	фл
Ср.содерж.гемоглобина в эритроците	30,13	28,0 - 35,0	пг
Ср.конц.гемоглобина в эритроците	340	330 - 360	г/л
Тромбоциты	194	150,0 - 320,0	тыс/мкл
Лейкоциты	13	4,00 - 9,00	тыс/мкл
Лимфоциты абс.	2,47	1,20 - 3,50	тыс/мкл
Моноциты абс.	0,36	0,10 - 1,00	тыс/мкл
Нейтрофилы абс.	10,14	2,04 - 5,80	тыс/мкл
Эозинофилы абс.	0,03	0,02 - 0,30	тыс/мкл
Базофилы абс.	0,00	0,00 - 0,07	тыс/мкл
Лимфоциты	19	19-37	%
Моноциты	2,8	3-12	%
Нейтрофилы	78	47,00 - 72,00	%
юные	1	0-1	%
п/я	7	2-5	%
с/я	70	55-68	%
Эозинофилы	0,2	0,0 - 6,0	%
Базофилы	0,0	0,0 - 1,0	%
СОЭ по Панченкову	40	2 - 20	мм/час

Общий анализ крови

Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам

[options="header", cols="25%,^25%,^25%"] |==== a| *Показатель* a| *Результат* a| *Референсные значения* a| Выделенные микроорганизмы a| E.coli 10*8 кое/мл a| < 10*4 кое/мл 3+^a| *Чувствительность к антибактериальным препаратам* a| Оксациллин a| I a| S – чувствителен R – резистентный I – умеренно чувствительный a| Амоксициллин a| I a| a| Ампициллин a| I a| a| Цефазолин a| R a| a| Цефатоксим a| S a| a| Левофлоксацин a| R a| a| Ципрофлоксацин a| R a| a| Офлоксацин a| S a| a| Кларитромицин a| I a| a| Азитромицин a| I a| a| a| a| |====

*Бактериологический посев мочи (получен через 4 дня)*

Биохимический анализ крови

Параметр	Результат	Референсные значения	Единицы измерения
Общий белок	62	60 - 80	г/л
Альбумин	38	35 - 50	г/л
Мочевина	5,0	2,5 - 6,4	ммоль/л
Креатинин	80	53 - 115	мкмоль/л
Холестерин общий	4,2	1,4 - 5,7	ммоль/л
Триглицериды	2,2	0,20 - 1,70	ммоль/л
Билирубин общий	10,1	3,0 - 17,0	ммоль/л
Билирубин прямой	1,6	0,0 - 3,0	ммоль/л
АЛТ	17	15- 61	Ед/л
АСТ	22	15 - 37	Ед/л
ЛДГ	438	240-480	Ед/л
КФК	53,8	38-174	Ед/л
СРБ	9	0 - 5	мг/л
Железо	80	40-160	мкг/дл
Трансферрин	320	220-440	мг/дл
% насыщ. железом	42	20-55	%
рСКФ (CKD-EPI)	93	> 90	мл/мин

Биохимический анализ мочи с определением белка Бенс-Джонса

Показатель	Результат	Единицы	Референсные значения
Белок Бенс-Джонса, экскреция	Не обнаружен	г/сут	не обнаруж.
Общий белок мочи, экскреция	0,3	г/сут	<0,080

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ почек и мочевого пузыря

УЗИ почек и мочевого пузыря Правая почка: контуры ровные, четкие, размер 110х50 мм, толщина паренхимы 22 мм (норма до 20 мм), эхогенность паренхимы неравномерно снижена. Кортико-медуллярная дифференцировка созранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов нет. Подвижность почки при дыхании снижена. Левая почка: контуры ровные, четкие, размер 109х48 мм, толщина паренхимы 18 мм, эхогенность паренхимы не изменена. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов нет. Мочевой пузырьсимметричной округлой формы, контуры ровные, V мочи 300 мл, стенка незначительно утолщена, толщина 5,1 мм, внутренняя поверхность её гладкая. Моча поступает из устьев правого и левого мочеточников. Содержимое мочевого пузыря неоднородное, определяться взвесь. Остаточной мочи 20 мл. *Заключение* При проведении УЗИ почек выявлено утолщение паренхимы правой почки с неоднородной эхогенностью. Патологических изменений в левой почке не обнаружено. Незначительное утолщение стенки мочевого пузыря. Конкременты не обнаружены. Признаков обструкции мочевыводящих путей нет. Эхо-признаки острого воспаления в правой почке и мочевом пузыре.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровибактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикамобщий анализ кровииммунологический анализ крови с определением активности комплементаобщий анализ мочибиохимический анализ мочи с определением белка Бенс-Джонса

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
общий анализ крови
общий анализ мочи

Обоснование

Всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита рекомендуется выполнение биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы, креатинина, С-реактивного белка в сыворотке крови) для уточнения активности воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия предрасполагающих к инфекции факторов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_blgqj[(1)] Глава «Острый пиелонефрит» стр. 478.

Рекомендуется всем пациентам выполнение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам для выявления возбудителя и назначения адекватной антибактериальной терапии. Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии. Бактериурию более 10×4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендуется считать клинически значимой. В 80% случаев возбудителем является E. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili). Другими уропатогенами, особенно в случаях наличия госпитальной микрофлоры, могут быть Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp. В качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору (Enterococcus spp. и др.). https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_hq7ho[(1)] Глава «Острый пиелонефрит» стр. 478.

Всем пациентам при первичной диагностике острого пиелонефрита рекомендуется выполнение клинического анализа крови для уточнения активности воспалительного процесса. Клинический анализ крови позволит выявить гематологические признаки острого пиелонефрита - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_453hq[(1)] Глава «Острый пиелонефрит» стр.478.

Всем пациентам с подозрением на острый пиелонефрит рекомендуется выполнение общего анализа мочи. Общий анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве случаев - нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия, щелочная реакция мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_hq7ho[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

ангиография почечных сосудовУЗИ почек и мочевого пузырямикционная цистографияретроградная пиелография

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

УЗИ почек и мочевого пузыря

Обоснование

УЗИ почек позволяет уточнить месторасположение обеих почек, их форму, структуру и размеры, а также оценить состояние уродинамики. При остром пиелонефрите плотность почек неравномерно снижена из-за очагового воспаления ткани почек. Снижение подвижности почки в сочетании с её увеличением - важный ультразвуковой признак острого пиелонефрита. Кроме того, может наблюдаться увеличение толщины паренхимы вследствие ее отека. Расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) свидетельствует в пользу обструктивного характера заболевания. УЗИ картина при циститах характеризуется утолщением стенки, более 5 мм. Содержимое мочевого пузыря может быть неоднородным – определяться взвесь или осадок. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_6pepp[(1)] Глава «Острый пиелонефрит» стр.475-477. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_r6r5rv#paragraph_r6r5rv[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Острый необструктивный пиелонефритОстрый гломерулонефритХронический пиелонефритОстрый геморрагический цистит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Острый необструктивный пиелонефрит

Обоснование

Диагноз острого необструктивного пиелонефрита установлен на основании жалоб (боли в поясничной области справа, повышение температуры тела, ознобы, болезненное мочеиспускание), данных физикального обследования (положительный симптом поколачивания по поясничной области, лихорадка), данных лабораторного (лейкоцитурия, бактериурия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ) и инструментального обследований (уменьшение подвижности правой почки при УЗИ и экскреторной урографии, неравномерное снижение эхогенности правой почки при УЗИ, отсутствие признаков обструкции при УЗИ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_6fg70[(1)] Глава «Острый пиелонефрит» стр.475.

Диагноз

Первичный характер пиелонефрита подтверждает

Отметьте все подходящие варианты.

отсутствие протеинурии нефротического уровняотсутствие признаков нарушения оттока мочи по данным УЗИнормальный уровень креатинина сыворотки кровинормальные размеры и толщины паренхимы по данным УЗИ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отсутствие признаков нарушения оттока мочи по данным УЗИ

Обоснование

Первичный острый пиелонефрит развивается в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей). https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#list_item_nia0g[(1)] Глава «Острый пиелонефрит» стр. 475.

Лечение

Принимая во внимание наличие у больной острого неосложненного пиелонефрита нетяжелого течения, до получения результатов бактериологического анализа начата эмпирическая терапия антибиотиками фторхинолонового ряда (ципрофлоксоцином по 250 мг 2 раза в сутки). В контрольных анализах, выполненных через 72 часа после начала терапии, уровень лейкоцитурии и бактериурии - прежний, сохраняется лихорадка, в связи с чем для повторного исключения вторичного генеза пиелонефрита показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

пункционной биопсии почкидиагностической лапароскопии забрюшинного пространствакомпьютерной томографии почек с в/венным контрастированиемангиографии почечных сосудов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

компьютерной томографии почек с в/венным контрастированием

Обоснование

Больным с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или при рецидиве в течение 2 недель, показано повторное бактериологическое исследование мочи, выполнение УЗИ, компьютерной томографиии или нефросцинтиграфии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_i250k[(1)] Глава «Острый пиелонефрит» стр. 484.

Лечение

По результатам мультиспиральной компьютерной томографии не найдено признаков обструкции, дальнейшая лечебная тактика пациентки заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

переводе пациентки в урологическое отделение для проведения стентирования мочеточникакоррекции антибактериальной терапии по результатам бактериологического анализа мочиназначении глюкокортикостероидовувеличении дозы ципрофлоксацина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

коррекции антибактериальной терапии по результатам бактериологического анализа мочи

Обоснование

При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей у пациентов с сохраняющимися выраженными симптомами пиелонефрита в течение 3 суток или рецидива в течение 2 недель, рекомендуется назначение альтернативной терапии, основанной на результатах бактериологического исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_o6qn0[(1)] Глава «Острый пиелонефрит» стр. 484.

Лечение

Продолжительность курса антибактериальной терапии у данной больной составляет +______+ дней/день

Отметьте все подходящие варианты.

21147-103-5

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

7-10

Обоснование

У данной пациентки острый неосложнённый пиелонефрит нетяжелого течения, соответственно продолжительность курса антибактериальной терапии должна составлять 7-10 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_hufm7[(1)] Глава «Острый пиелонефрит» стр. 482.

Лечение

Пациентке с острым неосложнённым пиелонефритом рекомендуется поддерживать достаточный диурез с объёмом выпиваемой жидкости +_____+ мл/сут

Отметьте все подходящие варианты.

500-6002000-2500800-10004000-5000

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

2000-2500

Обоснование

При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи пациентам рекомендуется поддерживать достаточный диуреза. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут. Рекомендуется всем пациентам с острым пиелонефритом применение мочегонных сборов, отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник, толокнянка). Не рекомендуется назначение пациентам обильного питья или значительныx по объёму инфузий при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии. Комментарии: При нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар. https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_2rag9[(1)] Глава «Острый пиелонефрит» стр. 480.

Лечение

В качестве напитка с антисептическими свойствами пациентке можно рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

молочный кисельклюквенный или брусничный морсбикарбонатные минеральные водыцитратные смеси

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клюквенный или брусничный морс

Обоснование

Пациентам с острым пиелонефритом рекомендуется применение мочегонных сборов, отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник, толокнянка). https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/[Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — 2017. — 544 с.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/urologia_rkr/#paragraph_2rag9[(1)] Глава «Острый пиелонефрит» стр. 480.

Лечение

Показаниями к выписке пациентки из стационара являются

Отметьте все подходящие варианты.

нормализация удельного веса мочиисчезновение протеинурииулучшение общего самочувствия, снижение температуры тела, уменьшение интенсивности болейнормализация температуры, клинического анализа мочи и крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нормализация температуры, клинического анализа мочи и крови

Обоснование

Показания к выписке пациента из стационара: Нормализация температуры; нормализация клинического анализа крови; снижение степени выраженности лейкоцитурии; отсутствие нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/[Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#paragraph_948o5u[(1)]

Вариатив

При остром осложненном пиелонефрите перед началом антибактериальной терапии в первую очередь необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

восстановление пассажа мочиограничение приема жидкостисоблюдение постельного режимасоблюдение малобелковой диеты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

восстановление пассажа мочи

Обоснование

При остром пиелонефрите начало антибактериальной терапии до ликвидации обструкции ассоциировано с повышенным риском развития бактериального шока. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_576j19#paragraph_576j19[(1)]

Вариатив

Причинами развития пиелонефрита, обусловленного нозокомиальными штаммами микроорганизмов, могут быть

Отметьте все подходящие варианты.

диагностические и лечебные эндоскопические вмешательствахронические воспалительные заболевания кишечникахронические рецидивирующие инфекции носоглоткихронические рецидивирующие инфекции половых путей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства

Обоснование

В последние годы резко возросла роль госпитальных (нозокомиальных) штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей пиелонефрита. Эндоскопические вмешательства как лечебного, так и диагностического плана открывают так называемые «входные ворота» инфекции. Мочевая инфекция, обусловленная эндоскопическими операциями и катетеризацией мочевого пузыря, составляет от 30 до 50 % случаев всех госпитальных инфекций. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/[Клинические рекомендации Российского общества урологов. Острый пиелонефрит, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP9_Ostryhj/index.html#list_item_dt3117[(1)] Глава «Острый пиелонефрит» стр. 480.

Показать разбор решения

Диагноз

Острый необструктивный пиелонефрит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Острый необструктивный пиелонефрит