Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 63 лет, кассир, обратилась к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
Жалобы
на загрудинные боли давящего характера при обычной физической нагрузке с иррадиацией в левую лопаточную область, купирующиеся самостоятельно в покое в течение 5-10 минут или при приеме валокордина, на постоянный дискомфорт в левой половине грудной клетки.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с 45 лет страдает артериальной гипертонией (макс. АД до 190/100 мм рт.ст.), в последнее время принимает эналаприл 20 мг/сут., индапамид 2,5 мг, АД в пределах 130-140/80-85 мм рт.ст. В течение последних 2 лет стала отмечать боли давящего характера в загрудинной области с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при обычной физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по лестнице больше 2-х пролетов и в гору). В течение месяца снизилась толерантность к физическим нагрузкам, в связи с чем, пришла на прием к врачу.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование среднее.
* Работает.
* Наследственность: мать 86-ти лет страдает ИБС, АГ; отец умер от цирроза печени.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост – 158 см, масса тела – 92 кг, ИМТ=36,8 кг/м2. Кожные покровы бледные, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: без видимой патологии. Мышечная система: без патологии. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 130/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа: не пальпируется. В неврологическом статусе очаговой и менингеальной симптоматик не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols=".^6,^.^2,^.^5"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Норма
|Эритроциты, *10^12^/л
|4,28
|м.{nbsp} 4,5-5,0
ж.{nbsp}3,7-4,7
|Гемоглобин, г/л
|138
|м.{nbsp} 132-164
ж.{nbsp}115-145
|ЦП
|0,96
|0,85-1,05
|Ретикулоциты, ‰
|-
|2-12
|СОЭ, мм/ч
|7
|м. {nbsp}2-10
ж.{nbsp} 2-15
|Тромбоциты, *10^9^/л
|250,5
|180-320
|Гематокрит, %
|42,7
|м.{nbsp}40-48
ж.{nbsp}36-41
|Лейкоциты, *10^9^/л
|6,98
|4-9
3+^|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|1
|1-5
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|58
|47-72
|Эозинофилы, %
|3
|1-5
|Базофилы, %
|1
|0-1
|Лимфоциты, %
|31
|20-40
|Моноциты, %
|6
|2-10
|====
Гликемия натощак, гликированный гемоглобин
Глюкоза в плазме крови натощак 5,6 ммоль/л. Гликированный гемоглобин (HbA1c) 6,2%.
Креатинин крови
Креатинин 0,98 мг/дл, СКФ по формуле CKD-EPI = 62 мл/мин/1,73 м2.
Липидный спектр
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
|---|
| Холестерин общий | 6,45 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,59 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,51 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,32 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 4,6 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 3,27 | | (2,28-3,02) |
Анализ мочи по Нечипоренко
|Показатель |Результат |Норма
|Лейкоциты (LEU), в 1 мл |1800 |0-4000
|Эритроциты (BLD), в 1 мл |320 |0-1000
|Цилиндры: гиалиновые, Ед/мл |5 |0-20
|Цилиндры: зернистые, Ед/мл |5 |0-20
|Цилиндры: восковидные, Ед/мл |0 |0-20
|Цилиндры: другие, Ед/мл |0 |0-20
|===
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ покоя в 12 отведениях
*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 77 в минуту, нормальное положение ЭОС, RR 777 мсек., Р 114 мсек., PR 160 мсек., QRS 74 мсек., QT 374 мсек., QTC 425 мсек., отрицательный зубец Т в V1; признаков ишемии, гипертрофии миокарда ЛЖ нет.
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 4,6 см (N до 5,5 см); KDO 94 мл; KSО 24 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см (N до 1 см); ЗС 1,1 см (N д 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=64% (N от 55%). Нарушение локальной сократимости: нет. Диастолическая функция: снижена, Е/А=0,74. Полость правого желудочка: 1,9 см (N до 2,6 см), толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 см (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 48 мл. Правое предсердие: 40 мл. (По Simpson). Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Кровоток в легочных венах: преобладание систолической фазы наполнения. Митральный клапан: не изменен. Митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен. Аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет. Регургитация через клапан: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 1,9 см. Диаметр корня аорты: 3,0 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение:* уплотнение стенок аорты, снижение диастолической функции ЛЖ.
Ультразвуковое исследование сонных артерий
*Заключение:* толщина КИМ 0,9 мм; эхо-признаки стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов магистральных артерий шеи: стеноз правой ОСА до 35% по диаметру, меньший диаметр левой ПА.
Рентгенография грудной клетки
Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Отмечается небольшое уплотнение интерстиция. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта рентгенологически не изменены. На боковой рентгенограмме в грудном отделе позвоночника определяется умеренно выраженный остеохондроз.
*Заключение:* патологии не выявлено.
