Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка А. 54 лет поступила в стационар.
Жалобы
на
* боль в нижних отделах живота,
* гипертермию до 37,4°С,
* общую слабость.
Анамнез заболевания
* Боли в животе в течение двух дней, усилились в день госпитализации.
* Дообследована в условиях приемного и хирургического отделений.
Анамнез жизни
* В анамнезе – опухоль левой почки с распространением на капсулу селезенки, диагностирована 3 года назад. Лечение не проводилось в связи с отказом.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергических реакций не отмечает.
Объективный статус
* Состояние средней тяжести. Гипертермии нет. Конституция нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Движения в суставах в полном объеме.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, без деформаций. ЧД – 17 в минуту. При аускультации хрипов нет, дыхание проводится во все отделы, везикулярное.
* При оценке верхних дыхательных путей без признаков ожидаемой трудной интубации трахеи: прикус правильный, пациентка может выдвинуть нижнюю челюсть и может достичь резцами нижней челюсти резцов верхней, при максимальном открывании рта (расстояние между резцами 5 см) и выведении языка визуализируются основание язычка, мягкое небо, шея подвижная, расстояние между подбородком и щитовидным хрящом при разогнутой голове (тироментальное расстояние) 6 см, расстояние между подбородком и грудиной (стерноментальное расстояние) 13 см.
* Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 82 уд. в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульсация астральных артерий верхних и нижних конечностей четкая на всех уровнях, симметричная.
* Язык сухой. Живот несколько подвздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области, где определяется мышечный дефанс. Выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Шума плеска нет. Стула не было, газы отходят.
* Установлен мочевой катетер. Мочи по катетеру – 300 мл. Моча желтая, светлая.
* Дообследована в условиях приемного и хирургического отделений. Проведенное обследование:
* ЭКГ: синусовая тахикардия, ритм правильный, нормальное положение ЭОС;
{nbsp}
Общий клинический анализ крови:
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
|---|
| Лейкоциты | 16,50 | х 10^9^ кл/л | 4-9 |
| * нейтрофилы
* лимфоциты
* моноциты
* эозинофилы
* базофилы | 87,7
6,3
5,8
0,0
0,2 | % | 35 – 76
20 – 51
1,7 – 11
1 – 5
0 – 1 |
| Гемоглобин | 129 | г/л | 120-140 |
| Гематокрит | 39,3 | % | 39-49 |
| Эритроциты | 4,52 | х 10^12^ кл/л | 4,3-5,5 |
| Тромбоциты | 211 | х 10^9^ кл/л | 150-400 |
{nbsp}
Биохимический анализ крови:
{nbsp}
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
|---|
| Билирубин общий | 13,1 | мкмоль/л | 3,4-17,1 |
| Билирубин прямой | 3,5 | мкмоль/л | до 3,4 |
| Непрямой билирубин | 9,6 | мкмоль/л | до 13,7 |
| Мочевина | 6,3 | млмоль/л | 2,5-8,3 |
| Креатинин | 75 | мкмоль/л | 44-106 |
| АЛТ | 128,7 | Ед/л | 7-41 |
| ACT | 148 | Ед/л | 10-38 |
| Щелочная фосфатаза | 115 | Ед/л | 32-100 |
| Альфа-Амилаза | 37 | Ед/л | 25-125 |
| Белок общий | 71,9 | г/л | 65-85 |
{nbsp}
Коагулограмма:
{nbsp}
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| АЧТВ | 32 | 25-35 |
| Протромбин, % | 104 | 70-130 |
| МНО | 1,19 | 0,7-1,2 |
| Фибриноген, г/л | 4,8 | 1,8-4,0 |
{nbsp}
Клинический анализ мочи:
{nbsp}
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Цвет | Темно-желтый | |
| Прозрачность | светлая | |
| Удельная плотность (SG), г/мл | 1,020 | 1,018 - 1,03 |
| Кислотность (pH) | 5,8 | 5 - 6 |
| Лейкоциты (LEU), в 1 мкл | 8 | 0 - 10 |
| Нитриты (NIT) | 0 | 0 |
| Белок (PRO), г/л | 0,4 | 0 - 0,3 |
| Глюкоза (GLU), ммоль/л | 0 | 0 |
| Кетоны (KET), ммоль/л | 0 | 0 - 0,5 |
| Эритроциты (BLD), в 1 мкл | 0 | 0 - 5 |
{nbsp}
Рентгенологическое исследования органов грудной клетки. Заключение: в легких явления эмфиземы, корни малоструктурны. Диафрагма уплощена. Синусы свободны. Сердце расширено в поперечнике. Аорта уплотнена.
КТ органов брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием. Заключение: за 12 часов перорально принятый контрастный препарат достиг прямой кишки. Дивертикулез сигмовидной и нисходящей ободочной кишки с признаками дивертикулита, признаками прикрытой перфорации на уровне дистальных отделов нисходящей ободочной кишки. Дилятация отдельных петель тонкой кишки, с учетом особенностей строения брыжейки, не позволяет исключить перекрут, опухоль левой почки с возможным распространением на капсулу селезенки, не исключено прорастание околопочечной фасции. Кисты обеих почек. Диффузные изменения паренхимы печени по типу жирового гепатоза. Состояние после холецистэктомии.
Дополнительная информация
Планируется выполнение сочетанной (комбинированной) анестезии (многокомпонентная общая анестезия с миорелаксацией и эпидуральная анестезия). Индукция анестезии на основе пропофола, поддержание анестезии севофлураном, миорелаксация рокурониумом (эсмерон), аналгезия фентанилом.
Дополнительная информация
После индукции анестезии, миорелаксации вентиляция пациентки лицевой маской затруднительна даже после оптимизации (изменения положения головы, введения орофарингеального воздуховода). При ларингоскопии видно лишь кончик надгортанника. Попытки интубации трахеи эндотрахеальной трубкой (в том числе с более опытным помощником) не эффективны. В связи с отсутствием сугаммадекса (брайдан) пробуждение пациентки невозможно, SpO2<90% при FiO2=100%.
Дополнительная информация
За 2 часа оперативного лечения выполнена инфузия кристаллоидных средств в объёме:
* рингера раствор (Na+ 147,0 ммоль/л; К+ 4,0 ммоль/л; Ca2+ 2,25 ммоль/л; Cl- 155,6 ммоль/л; осмолярность 309 ммоль/л) – 1000 мл,
* натрия хлорида раствора 0,9% (Na+ 154,0 ммоль/л; Cl- 154,0 ммоль/л; осмолярность 308 ммоль/л) – 1500 мл.
Выполнен анализ кислотно-щелочного равновесия и газового состава артериальной крови:
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
|---|
| К+ | 3,8 | ммоль/л | 3,4-5,3 |
| Na+ | 143 | ммоль/л | 135-146 |
| Cl- | 121 | ммоль/л | 98-106 |
| Glu | 7,2 | ммоль/л | 3,9-5,3 |
| Lac | 1,2 | ммоль/л | 0,5-1,6 |
| pH | 7,19 | | 7,36-7,46 |
| PvCO~2~ | 38 | мм рт.ст. | 36,0-45,0 |
| PO~2~ | 145 | мм рт.ст. | 83-108 |
| SvO~2~ | 71 | % | 95,0-99,0 |
| mOsm | 312 | ммоль/кг | 285-295 |
| ABE | -10,2 | ммоль/л | -2,0-3,0 |
| НСО~3~ | 10,2 | ммоль/л | 21,0-28,0 |
Дополнительная информация
Выполнена операция «Срединная лапаротомия. Обструктивная резекция нижней трети сигмовидной кишки. Назоинтестинальная интубация». После операции пациентка переведена в отделение интенсивной терапии, пациентка экстубирована, переведена на самостоятельное дыхание. Назначена инфузионная, гастропротективная, антибактериальная терапия, мультимодальная аналгезия. Первые п/о сутки рекомендован голод.
Дополнительная информация
На вторые послеоперационные сутки пациентка переведена в профильное отделение.
На четвертые сутки после операции состояние пациентки средней степени тяжести. Респираторных и гемодинамических расстройств нет. Проводится энтеральное питание, признаков интестинальной дисфункции нет. Принято решении об удалении эпидурального катетера. В связи с наличием тромбоза суральных вен нижних конечностей пациентка получает Фраксипарин (Надропарин кальция) 0,3 × 2 раза/сут.
