+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Офтальмология - кейс 507

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик 1 месяц и 2 недели, поступил по направлению от детского офтальмолога перинатального центра для консультации о дальнейшей тактике ведения.

Жалобы

Со слов матери на зрение жалоб нет.

Анамнез заболевания

На осмотре на 31 неделе постконцептуального возраста врачом-офтальмологом перинатального центра заподозрена ретинопатия недоношенных на обоих глазах.

Анамнез жизни

* В настоящее время находится на лечении перинатальном центре. Ребенок родился недоношенный на 27 неделе гестационного периода, с массой тела 850 г, бронхолегочная дисплазия, находится на искусственной вентиляции легких, питание зондовое, оперирован по поводу порока сердца в 29 недель, в настоящее время постконцептуальный возраст 32 недели. Масса тела 1475 г, аллергологический анамнез не отягощен; Рожден от 3-х родов, 6 беременности, мать 26 лет. * Родители асоциальны, злоупотребляют алкоголем, курят.

Объективный статус

OU: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии роговица прозрачная, передняя камера средняя, радужка – на OU неоваскуляризация, реакция зрачка на свет вялая, зрачок ригидный, медикаментозный мидриаз не более 4,5 мм, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны. При офтальмоскопии: OU: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки резко расширены извиты, вены полнокровны, васкуляризация только в 1-й зоне глазного дна, во всех квадрантах геморрагии, множественные вено-венозные, артериовенозные шунты, сосудистые петли, вся 2-я и 3-я зоны аваскулярны; OD

Объективный статус
Объективный статус

OS

Объективный статус
Объективный статус

Результаты обследования

Обследование сетчатки недоношенного ребенка

OU: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки резко расширены извиты, вены полнокровны, васкуляризация только в 1-й зоне глазного дна, во всех квадрантах геморрагии, множественные вено-венозные, артериовенозные шунты, сосудистые петли, вся 2-я и 3-я зоны аваскулярны;

Измерение диаметра роговицы недоношенного ребенка

OU Горизонтальный меридиан 10 мм, вертикальный меридиан 11 мм

Результаты обследования

Осмотр на системе RetCam

OU: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки резко расширены извиты, вены полнокровны, васкуляризация только в 1-й зоне глазного дна, во всех квадрантах геморрагии, множественные веновенозные, артериовенозные шунты, сосудистые петли, вся 2-я и 3-я зоны аваскулярны;

Вопросы по задаче

План обследования

В числе обязательных (базовых) исследований в данной ситуации следует выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • обследование сетчатки недоношенного ребенка

Обоснование

Обследование состояния сетчатки недоношенного ребенка врачом-офтальмологом, прошедшим обучение на цикле тематического усовершенствования по РН при медикаментозно расширенном зрачке методом обратной бинокулярной офтальмоскопии с использованием набора линз {plus}20 дптр, {plus}28 дптр В основе проявлений РН лежит нарушение нормального васкулогенеза сетчатки и практически все дети, родившиеся раньше срока имеют офтальмологические отличия от доношенных детей. На глазном дне недоношенных всегда выявляются аваскулярные зоны на периферии сетчатки, причем их протяженность тем больше, чем меньше гестационный возраст ребенка на момент осмотра. Наличия аваскулярных зон на периферии сетчатки не является заболеванием, это лишь свидетельство недоразвития сетчатки, незавершенности васкуляризации и соответственно возможности развития ретинопатии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.] Параграф 2.3 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#list_item_ilfc2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#list_item_pqggn[(2)]

План обследования

В числе дополнительных методов исследования в данной ситуации следует выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • осмотр на системе RetCam

Обоснование

Обследование сетчатки с помощью ретинальной педиатрической камеры RetCam, которая позволяет не только объективно оценить состояние глазного дна, а также задокументировать, и сохранить результаты обследования в банке данных https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.] Параграф 2.3 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#list_item_pqggn[(1)]

Диагноз

Учитывая жалобы, анамнез и данные глазного статуса, пациентке следует поставить диагноз OU

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных

Обоснование

Критерии диагноза: * Особо выделяется прогностически неблагоприятная форма течения активной РН, получившая название «Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН)». Для неё характерно раннее начало и быстрое прогрессирование процесса в сетчатке: отсутствие четкой стадийности (минуя I и II стадии), экстраретинальный рост фиброваскулярной пролиферативной ткани, причем не только на границе с аваскулярной сетчаткой, но и нетипичной локализации, более центральной (у ДЗН и по ходу сосудов) зоне. В процесс, как правило, вовлекается зона 1, то есть задний полюс глаза. ЗАРН протекает с более выраженной сосудистой активностью, резким расширением сосудов сетчатки, их извитостью, образованием мощных сосудистых аркад, кровоизлияниями и экссудативными реакциями. Этой форме РН сопутствует ригидность зрачка, неоваскуляризация радужки, экссудация в стекловидное тело, что весьма затрудняет детальный осмотр глазного дна. * характерный анамнез: ребенок родился недоношенный 27 неделе гестационного периода, с массой тела 850 г, бронхолегочная дисплазия, находится на ИВЛ, питание зондовое, оперирован по поводу порока сердца в 29 недель, в настоящее время постконцептуальный возраст 32 недели. Масса тела 1475 г, * офтальмоскопия OU: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии и вены сетчатки резко расширены извиты, вены полнокровны, васкуляризация только в 1-й зоне глазного дна, во всех квадрантах геморрагии, множественные веновенозные, артериовенозные шунты, сосудистые петли, вся 2-я и 3-я зоны аваскулярны; * отсутствие данных за альтернативные диагнозы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.] Параграф 1.5 Классификация https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#paragraph_um1dp[(1)]

Лечение

В данном клиническом случае назначение консервативной терапии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • не проводится из-за отсутствия эффекта

Обоснование

Консервативная терапия активной РН с доказанной эффективностью отсутствует. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.] Параграф 3.1 Консервативная терапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#paragraph_2h55u[(1)]

Лечение

Для лечения обоих глаз ребенка следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • лазерную коагуляцию сетчатки

Обоснование

Рекомендуется проводить лазерную и/или криокоагуляцию сетчатки при пороговой стадии. Коагуляция аваскулярной сетчатки является единственным общепризнанным способом лечения активной прогрессирующей РН и профилактики развития тяжелых форм заболевания. Механизм воздействия коагуляции объясняется деструкцией ишемических зон аваскулярной сетчатки – источника ишемических стимулов. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных OD - является показание для проведения лазеркоагуляции сетчатки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#list_item_d4nn4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#paragraph_4ebgc[(2)]

Лечение

Лазерную коагуляцию сетчатки этому ребенку после выявления медицинских показаний необходимо провести не позднее +___+ часов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 72

Обоснование

Коагуляция сетчатки при активной РН осуществляется: 1. В медицинском учреждении, имеющем в своем составе отделение патологии новорожденных, специально подготовленным врачом-офтальмологом. 2. При выписке ребенка из отделений выхаживания недоношенных – в специализированном офтальмологическом центре или многопрофильной детской клинике, имеющих лицензию на оказание лечебной помощи детям, необходимое оборудование и специально подготовленного врача-офтальмолога. Родители (законные представители) ребенка должны быть информированы о предстоящем лечении. Рекомендуется проводить лазерную и/или криокоагуляцию сетчатки в сроки не позднее 72 часов после выявления медицинских показаний https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#list_item_95k58[(1)]

Лечение

Первичный осмотр офтальмологом этого недоношенного ребенка должен быть проведен на +____+-ой неделе постконцептуального возраста

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 4

Обоснование

Начало скрининга активной РН должно основываться на постконцептуальном возрасте (ПКВ) ребенка. Рекомендуется первичный осмотр офтальмологом недоношенных детей, рожденных в гестационном возрасте 22-26 недель должен осуществляться на 30-31 неделе ПКВ; на 27-31 неделе – с 4 недели жизни; на 32 и более – с 3-й недели жизни ребенка https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.] Параграф 1.7. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#list_item_d89eq[(1)]

Лечение

Критерием завершения скринингового наблюдения данного ребенка и мониторинга активной ретинопатии недоношенных (РН) является завершение васкуляризации сетчатки _____ зоны и достижение ребенком постконцептуального возраста +_____+ недели или полный регресс активной ретинопатии недоношенных

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • III; 42-44

Обоснование

Рекомендуется завершать скринниговые осмотры на основании возраста ребенка и состоянии сетчатки: При завершении васкуляризации сетчатки на периферии сетчатки (III зона) и достижении ребенком ПКВ 42 - 44 недель. - при полном регрессе активной РН https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.] Параграф 5. Профилактика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#paragraph_jnt6i[(1)]

Лечение

Оценивать результаты лечения после коагуляции сетчатки врачом-офтальмологом медицинской организации, где проводилось лечение данному ребенку следует через _____ дней

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 7-10

Обоснование

Рекомендуется оценивать результаты лечения после коагуляции сетчатки врачом-офтальмологом медицинской организации, где проводилось лечение через 7-10 дней. Послеоперационное наблюдение является важным для мониторирования заболевания и определения показаний к повторному лечению. Лечение считается эффективным при отсутствии прогрессировании процесса и появлении признаков регресса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.] Параграф 3.3. Иное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#list_item_ci6d5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#paragraph_aenn4[(2)]

Лечение

Реабилитация в активной стадии ретинопатии недоношенных, в том числе у данного ребенка

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • отсутствует, так как требуется мониторинг

Обоснование

Заключается в скрининге, мониторинге и лечении активной РН https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.] Параграф 4. Реабилитация https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#paragraph_fa4hi[(1)]

Вариатив

В качестве профилактики при ретинопатии недоношенных целесообразно рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • совершенствование неонатальных протоколов выхаживания недоношенных детей

Обоснование

Рекомендуется профилактика недонашивания беременности и совершенствовании неонатальных протоколов выхаживания недоношенных детей, особенно с ЭНМТ при рождении. Рекомендуется придерживаться необходимых сроков начала скрининга и проводить регулярный мониторинг недоношенных детей для своевременного выявления пороговых стадий РН. Рекомендуется своевременное проведение лазеркоагуляции сетчатки пациентам с пороговыми стадиями РН для предотвращения развития терминальных стадий РН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.] Параграф 5. Профилактика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#list_item_op1ca[(1)]

Вариатив

Факторами, влияющими на частоту развития ретинопатии недоношенных (РН), помимо степени недоношенности ребенка, являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • соматическая отягощенность (мать/плод) и условия выхаживания ребенка

Обоснование

Ведущая роль в профилактике возникновения, развития и прогрессирования РН принадлежит специалистам перинатальной медицины (акушерам-гинекологам, реаниматологам и неонатологам). Внедрение современных научно обоснованных протоколов выхаживания недоношенных новорожденных позволяет минимизировать риск развития РН у детей с массой тела при рождении более 1500 г и сроком гестации более 32 недель. Сложнее обстоит дело с детьми с ЭНМТ при рождении и выраженной соматической отягощенностью. Даже при современных условиях выхаживания у этих детей не только сохраняется высокая вероятность развития РН, но и возрастает риск тяжелого, атипичного течения заболевания, приводящего к неблагоприятным исходам, необратимой потере зрения, несмотря на адекватную лечебную тактику в активной фазе РН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ретинопатия недоношенных, 2017 г.] Параграф 1.3 Эпидемиология https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_85/#paragraph_trfe1[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

OU Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации