+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Токсикология - кейс 108

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 48 лет, мужчина, доставлен скорой помощью в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Жалобы

На кашель, слабость, пульсирующую боль в височной области, головокружение, боль в нижних конечностях.

Анамнез заболевания

Пациент находился в квартире, в которой произошло возгорание ковра (уронили уголь от кальяна), в течение 5 мин дышал газовоздушной смесью, содержащей продукты горения. Эвакуировался из квартиры самостоятельно. Осмотрен врачом скорой медицинской помощи. Жалобы на кашель, слабость, пульсирующую боль в височной области, боль в нижних конечностях, головокружение. Кожные покровы обычной окраски и влажности, видна гарь в носовых хода, видимых травматических повреждений нет, сыпи нет. Тонус мышц нормальный, реакция зрачков на свет не нарушена. Дыхание ритмичное с частотой 14×мин-1, жёсткое, хрипов нет, SaO2 – 96%. АД 120 и 87 мм рт.ст., пульс – 80×мин-1, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Пациент госпитализирован в стационар. На догоспитальном этапе произведена катетеризация локтевой вены, налажена инфузия 400 мл раствора Рингера, ингаляция 30% кислорода через лицевую маску.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания, ВИЧ-инфекцию, гепатиты отрицает. * Не курит, периодически употребляет алкоголь. * Аллергологический анамнез: аллергия на цитрусовые. * Последнее прохождение диспансеризации – полгода назад.

Объективный статус

* Общее состояние средней степени тяжести. Уровень сознания – ясное. Зрачки D = S, средней величины, реакция зрачков на свет не нарушена, тонус мышц нормальный, ригидности затылочных мышц нет, патологические рефлексы отсутствуют. Кожные покровы обычной окраски, сухие, обычной влажности, видны следы копоти в носовых ходах. Сыпи нет, травматические повреждения при внешнем осмотре не выявлены. * Сердечно-сосудистая система: Тоны ясные, частота сердечных сокращений – 77×мин-1, пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Артериальное давление 120 и 76 мм рт.ст. * Дыхательная система: Дыхание жёсткое, с частотой 15-16×мин-1, хрипы отсутствуют, насыщение артериальной крови кислородом (SаО2) – 97%. * Желудочно-кишечный тракт: Язык сухой, не обложен, живот при пальпации мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез достаточный.

Вопросы по задаче

План обследования

Для постановки диагноза данному пациенту в условиях стационара необходимо провести химико-токсикологическое исследование на содержание

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • карбоксигемоглобина в крови

Обоснование

Основой диагностики отравлений монооксидом углерода является измерение уровня карбоксигемоглобина крови, обозначаемого в процентах к общему гемоглобину. Этот тест рассматривают как наиболее точный индикатор повышенной нагрузки на организм окиси углерода. Вместе с тем, соответствие уровня карбоксигемоглобина тяжести отравления (по клинической картине) не всегда является однозначным из-за многочисленных физиологических факторов, влияющих на поглощение и элиминацию окиси углерода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/#list_item_du9f2k[(1)]

План обследования

Для определения поражения дыхательных путей у пациента необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • фибробронхоскопию

Обоснование

Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами при выявлении клинических признаков поражения дыхательных путей, в том числе ингаляционной травмы, проведение бронхоскопии (ФБС) с целью их диагностики и определения степени тяжести поражения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/#list_item_av7ha9[(1)]

План обследования

Для раннего выявления нарушений кислотно-основного состояния у пациента целесообразно

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • исследовать газовый состав артериальной крови

Обоснование

Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами средней и тяжелой степени с целью своевременной диагностики возможных осложнений и предотвращения декомпенсации при наличии признаков дыхательной и (или) сердечно-сосудистой недостаточности исследования кислотно-основного состояния и газов крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/#list_item_59c5kh[(1)]

План обследования

С учетом жалоб пациента на боль в нижних конечностях для исключения синдрома позиционного сдавления и рабдомиолиза необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • выполнить биохимический анализ крови

Обоснование

Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами при подозрении на наличие осложнений в виде синдрома позиционного сдавления или системного рабдомиолиза с целью подтверждения или исключения развития данного вида осложнений: исследование уровня натрия, калия в крови, кислотно-основного состояния и газов крови, определение активности креатинкиназы, исследование уровня миоглобин, креатинина и мочевины в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/#list_item_92u468[(1)]

Диагноз

На основании результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования пациенту можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Острое отравление окисью углерода

Обоснование

Из анамнеза известно, что пациент находился в помещении, в котором произошёл пожар. В крови обнаружен карбоксигемоглобин. Данные признаки свидетельствуют об остром отравлении монооксидом углерода. Код диагноза по МКБ-10: Т58 Токсическое действие окиси углерода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/#paragraph_6eoihg[(1)]

Диагноз

Концентрацию карбоксигемоглобина у пациента определили через 2,5 часа после эвакуации из очага пожара. Согласно номограмме C.J.Clark et al. (1981) (изображение 1) начальная концентрация карбоксигемоглобина (HbCO) в крови пострадавшего составляет (в процентах)

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 18

Обоснование

Для определения начального значения концентрации карбоксигемоглобина в крови пострадавшего при помощи номограммы необходимо провести прямую через значение времени, прошедшего с момента воздействия (с учётом того, проводили кислородотерапию или нет), измеренной концентрации карбоксигемоглобина. Место пересечения прямой со третьим столбцом будет соответствовать начальной концентрации карбоксигемоглобина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/#paragraph_gbjj5c[(1)]

Диагноз

Исходя из значения начальной концентрации карбоксигемоглобина (HbCO) в крови пострадавшего степень отравления монооксидом углерода соответствует +_________+ тяжести

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • лёгкой

Обоснование

Лёгкая степень интоксикации монооксидом углерода соответствует значению карбоксигемоглобина в крови менее 30%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/#paragraph_gbjj5c[(1)]

Диагноз

Показатели кислотно-основного состояния свидетельствуют о развитии у пациента

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • частично компенсированного метаболического ацидоза

Обоснование

Снижение pH (7,34 - субкомпенсация), на фоне снижения дефицита оснований (минус 3,8 мМ/л). Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970439531/?anchor=paragraph_tq2a1c#paragraph_tq2a1c[(1)]

Диагноз

У пациентов с острым отравлением монооксидом углерода возможно формирование отдалённых нарушений функций +________+ системы

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • центральной нервной

Обоснование

У 13-50% пострадавших с тяжёлым отравлением монооксидом углерода, сопровождающимся угнетением сознания, концентрацией карбоксигемоглобина в крови свыше 25%, развиваются отдалённые неврологические нарушения после латентного периода, который может длиться от 2 до 40 дней. К отдалённым нарушениям функций ЦНС относят когнитивные нарушения и двигательные расстройства. Таким образом, при остром тяжёлом отравлении монооксидом углерода, развиваются отдалённые нарушения функций ЦНС, которые значительно ухудшают качество жизни и работоспособность пострадавших. https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/#paragraph_oeo99s[(1)]

Лечение

В качестве средства этиотропной терапии для пациента необходимо применение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • кислорода

Обоснование

Общепринятым антидотом монооксида углерода является кислород, влияющий на патогенез отравления и способствующий диссоциации карбоксигемоглобина и более быстрому выведению монооксида углерода из организма. Лечебное действие кислорода заключается в повышение в крови pO2 и скорейшей элиминации монооксида углерода из организма. В первые минуты проводят ингаляцию 100% кислородом, затем в течение 1-3 часов 80-90% кислородом, затем 40-50% кислородно-воздушной смесью. Продолжительность терапии определяется степени тяжести пострадавшего. https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/#list_item_3d4h77[(1)]

Лечение

При отсутствии противопоказаний и наличии технических возможностей пациенту рекомендовано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гипербарической оксигенации

Обоснование

Рекомендовано всем пострадавшим с острым отравлением монооксидом углерода, другими газами, дымами и парами в качестве этиотропной терапии проведение кислородотерапии в режиме нормобарической оксигенации (НБО) и гипербарической оксигенации (ГБО), при отсутствии противопоказаний и наличия технических возможностей лечебно-профилактического учреждения. Проведение кислородотерапии осуществляют в виде нормобарической оксигенации и гипербарической оксигенации. Лечебное действие нормобарической оксигенации заключается в более быстрой диссоциации HbCO и скорейшей элиминации монооксида углерода из организма. Механизм действия ГБО при интоксикации монооксидом углерода может быть связан с увеличением насыщения тканей кислородом и более быстрой элиминацией монооксида углерода из организма, увеличением продукции АТФ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Токсическое действие окиси углерода. Токсическое действие других газов, дымов и паров, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/885_1/#list_item_vigrau[(1)]

Лечение

Для коррекции отдалённых нарушений функций центральной нервной системы у пострадавших, подвергшихся острому отравлению монооксидом углерода на пожаре, целесообразно применение препаратов группы

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • нейропептидов

Обоснование

Патогенетическая терапия острого отравления продуктами горения, содержащими монооксид углерода, заключается в коррекции отдалённых нарушений функций центральной нервной системы. Данный подход может быть реализован за счёт применения средств, обладающими нейропротекторными механизмами действия. Список средств, обладающих нейропротекторным действием достаточно разнообразен. На сегодняшний день наибольший интерес представляют препараты пептидной природы, в частности нейропептиды Токсикология продуктов горения полимерных материалов: уч. пособие / В.А. Башарин, С.В. Чепур, П.Г. Толкач и соавт. – СПб.: ООО «Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2022. – 104 с. ISBN 978-5-93356-240-5 https://library.mededtech.ru/rest/documents/toxicprod/?anchor=paragraph_4s900o#paragraph_4s900o[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации