Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 77 лет обратилась к врачу-кардиологу.
Жалобы
На одышку при ходьбе на расстояние до 300 метров и подъёме по лестнице на 2 этаж, ощущение сердцебиения, головокружение, шаткость при ходьбе, изжогу, боли и тяжесть в эпигастральной области, общую слабость.
Анамнез заболевания
Дебют ИБС 10 лет назад в возрасте 67 лет в виде инфаркта миокарда без зубца Q нижней локализации, выполнено первичное ЧКВ (стентирование правой коронарной артерии). Через год в связи с рестенозом выполнено повторное стентирование правой коронарной артерии. Приступов стенокардии в настоящее время нет.
В течение 10 лет пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пароксизмы 1-2 раза в год. В течение последнего года отмечается постоянная форма фибрилляции предсердий. Антикоагулянтную терапию никогда не получала.
В течение 10 лет гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД 180/100 мм рт. ст. Адаптирована к АД 130/70 мм рт. ст.
3 месяца назад перенесла транзиторную ишемическую атаку в бассейне правой средней мозговой артерии.
В течение 18 лет язвенная болезнь 12-перстной кишки, обострения 1-2 раза в год, кровотечений не было.
Постоянно принимает лозартан 50 мг 1 раз в день, бисопролол 2,5 мг 1 раз в день, торасемид 10 мг 1 раз в день, аторвастатин 20 мг 1 раз в день.
Анамнез жизни
* вдова, проживает одна
* сахарный диабет, туберкулёз, гепатит, бронхиальную астму отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 159 см, масса тела 67 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушиваются, ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца неритмичные, ЧСС 92 в 1 мин, пульс 70 в 1 мин, АД 134/78 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Небольшая отёчность голеней и стоп.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта: корень 2,9 см (N ≤ 3,3), стенки уплотнены, кальцинированы.
Аортальный клапан трехстворчатый, створки утолщены, кальцинированы, амплитуда раскрытия 1,8 см (N > 1,5), кровоток 1,3 м/с (N < 1,7), регургитации нет. PGmax на АК 12,8 мм рт.ст.
Толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см (N < 1,0), толщина задней стенки 1,1 см (N < 1,0), иММЛЖ (ASE) 213,1 г/м2, ИОТ 0,34.
Левое предсердие: 5,3 см (N ≤ 3,8), объём 114 мл (N ≤ 52); индекс объёма ЛП 66,3 мл/м2.
Правое предсердие: 5,6 х 3,6 см, объём 60 мл (N < 50); индекс объёма ПП 34,9 мл/м2.
Левый желудочек: КДР 6,5 см (N < 5,3), КДО 185 мл, КДО/ППТ 107,6 мл/м2, КСО 69 мл, УО 116 мл, ФВ 62% (mod. Simpson) (N ≥ 54).
Зоны нарушения локальной сократимости: некоторая асинергия МЖП, гипокинез нижней стенки ЛЖ на среднем уровне.
Правый желудочек: переднезадний размер 3,1 см, стенка правого желудочка 0,47 см.
Митральный клапан: створки утолщены, выраженный кальциноз, движение в противофазе.
PGmax на МК 11,5 мм рт. ст. Митральная регургитация 3 степени.
Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, движение в противофазе, PGmaх на ТК N мм рт. ст. Трикуспидальная регургитация 3 степени.
Систолическое давление в ЛА 64 мм рт. ст. (N < 30).
Легочная артерия: PGmaх на ЛА N мм рт.ст.
Легочная регургитация 1 степени.
Диастолическая функция ЛЖ 1 стадии.
Диаметр нижней полой вены 1,7 см (N ≤ 2,2), индекс коллабирования более 50%.
Перикард без особенностей.
*Заключение:* уплотнение и выраженный кальциноз стенок аорты, створок АК, МК. Незначительный стеноз митрального клапана. Значительная дилатация полости ЛЖ и ЛП. Умеренная дилатация полости ПП. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Глобальная систолическая функция ЛЖ сохранена. Нарушение локальной сократимости миокарда. Митральная регургитация 3 ст. Трикуспидальная регургитация 3 ст. Легочная регургитация 1 ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 стадии. Значительная легочная гипертензия.
Суточное мониторирование ЭКГ
Основной pитм: фибрилляция-трепетание предсердий. +
Сpедняя ЧСЖ – 106 уд/мин. +
Максимальная ЧСЖ – 178 уд/мин. +
Минимальная ЧСС – 63 уд/мин.
Достоверно оценить ишемическую динамику сегмента ST не представляется возможным.
Зарегистрировано 9996 желудочковых экстрасистол (в сpеднем 440,8 ЖЭС/час, что составило 6,78% от общего числа комплексов QRS).
Одиночные ЖЭС - 7190 +
Бигеминия (число ЖЭС) - 679 +
Паpные ЖЭС - 755 +
Паузы (RR > 2000 мс) не зарегистрированы.
Проба с физической нагрузкой под контролем ЭКГ
Исходно: ЧСС 92 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст.
Нагрузка 50 Вт 2 минуты: ЧСС 128 в 1 мин, АД 150/90 мм рт. ст.
Проба прекращена из-за усталости, общей слабости. Субмаксимальная ЧСС не достигнута. На ЭКГ – динамики сегмента ST нет. Толерантность к нагрузке низкая.
*Заключение*: проба не информативна (не доведена до диагностических критериев).
Рентгенография лёгких
Рентгенография лёгких
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
трансторакальное эхокардиографическое исследование
регистрация ЭКГ в 12 отведениях
суточное мониторирование ЭКГ
Обоснование
Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ТП/ФП для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_c609v[(1)]
Проведение ЭКГ в 12 отведениях в покое рекомендовано пациентам с любыми формами ТП и ФП
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_e2u8o[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP382/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2020]
Рекомендуется амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ пациентам с любыми формами ТП и ФП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_6oi03[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
постоянную
Обоснование
Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_u7de6[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
осложнением заболевания сердца
Обоснование
В основе возникновения ТП и ФП лежат сходные этиологические факторы и патогенетические механизмы. Большинство этих пациентов имеют те или иные заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, ИБС, первичные заболевания миокарда, врожденные и приобретённые пороки сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта или генетическую предрасположенность к аритмиям.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_5v2or[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
8
Обоснование
Женский пол, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе – по 1 баллу; возраст старше 75 лет и транзиторная ишемическая атака в анамнезе – по 2 балла.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#table_ot56u[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
Артериальная гипертензия, инсульт в анамнезе, возраст старше 65 лет – по 1 баллу.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#table_1580i[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обязательна
Обоснование
Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным ФП и ТП женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_39d33[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
апиксабан
Обоснование
Эффективность дабигатрана этексилата 150 мг и апиксабана в отношении снижения риска инсульта и артериальных тромбоэмболий имеет преимущества перед варфарином, а эффективность дабигатрана этексилата 110 мг и ривароксабана сравнима с варфарином
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_oj5i9[(1)]
Безопасность дабигатрана этексилата 150 мг и ривароксабана в отношении риска всех крупных кровотечений сравнима с варфарином, а апиксабана и дабигатрана этексилата 110 мг имеет преимущества перед варфарином
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_ts1k1[(2)]
Обе дозы дабигатрана этексилата, ривароксабан и апиксабан имеют преимущества перед варфарином в отношении снижения частоты развития внутричерепных кровотечений, но одновременно дабигатрана этексилат в дозе 150 мг х 2 р и ривароксабан повышают относительный риск кровотечений из желудочно-кишечного тракта
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_b3md4[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
5 мг 2 раза в день
Обоснование
В соответствии с https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_50623.htm[инструкцией по применению препарата]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется
Обоснование
Рутинное сочетание АКГ c антитромбоцитарными препаратами повышает риск кровотечений, поэтому не рекомендовано больным ФП и ТП в отсутствии иных показаний
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_1lns3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не рекомендуется
Обоснование
Монотерапия антитромбоцитарными препаратами не рекомендована для профилактики инсульта у больных ФП или ТП
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_ae85a[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторов протонной помпы
Обоснование
Профилактика язвенной болезни предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем), нормализацию режима труда и отдыха, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией, одновременное назначение ингибиторов протонной помпы при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно больным пожилого возраста, пациентам с язвенной болезнью в анамнезе, больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и циррозом печени)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_kfc0v[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1 раз в 6 месяцев
Обоснование
У больных, получающих НОАК, рекомендуется регулярный контроль функции почек (как минимум, 1 раз в 6 месяцев)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_cfd8t[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
