Нефрология - кейс 44

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• клинический анализ крови
• клинический анализ мочи

Обоснование

Анализ необходим для контроля течения давнего заболевания почек, проявлений почечной недостаточности (оценка уровня креатинина, мочевины, калия, фосфора, кальция, общего белка, альбумина), метаболических нарушений (оценка уровня глюкозы, мочевой кислоты, холестерина) Характерные изменения биохимического анализа крови - гиперкреатининемия и гиперкалиемия - нередко выраженные. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_5113do#paragraph_5113do[(1)]

Анализ необходим для выявления/исключения анемии, цитопении, воспалительных изменений, оценки скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_epokp5#paragraph_epokp5[(1)]

Анализ необходим для контроля течения заболевания почек. Изменения мочи при ИБП ограничиваются следовой протеинурией, часто транзиторной; гематурия, лейкоцитурия нехарактерны (за исключением эмболии внутрипочечных артерий и артериол холестериновыми кристаллами). Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_6jt1f7#paragraph_6jt1f7[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

Обоснование

Пациентке с нефрологическим заболеванием для оценки выраженности нефросклероза (определение размеров почек, толщины и эхогенности паренхимы), исключения объемных образований, конкрементов, обструкции показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) почек. Гематурия является показанием для проведения УЗИ мочевого пузыря. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_3gbbv2#paragraph_3gbbv2[(1)] Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]

Правильный ответ:

• стеноза почечной артерии

Обоснование

Клинические ситуации, позволяющие с той или иной степенью вероятности заподозрить наличие у больного стеноза почечной артерии: * Дебют АГ в возрасте до 30 лет или тяжелой АГ после 55 лет * Акселеративная АГ (внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ) * Рефрактерная или злокачественная АГ * Острое снижение почечной функции (повышение креатинина плазмы более чем на 26 мкмоль/л/сут (0,3 мг/дл/сут) или в 1,5 раза от исходного и более) в ответ на применение блокаторов РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к АТII) * Необъяснимое уменьшение размера почки или разница между длинами почек более 15 мм * Мультисосудистый атеросклероз коронарных артерий или периферических артерий * Внезапный необъяснимый отек легких * Необъяснимая застойная хроническая сердечная недостаточность или рефрактерная стенокардия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_7/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов Росси, 2014.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_7/#paragraph_5g752[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковой допплерографии почечных сосудов

Обоснование

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечного артериального кровотока является скрининговым методом исследования стеноза почечной артерии и ее ветвей. + Позволяет визуализировать артериальное дерево почки, оценить интенсивность почечного кровотока, обнаружить признаки локальной ишемии, определить линейную скорость кровотока в разных фазах сердечного цикла. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_7/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов России, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_7/#paragraph_lg6i3[(1)] Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / под редакцией Е.М. Шилова, ГЭОТАР-Медиа, 2007-688с _ISBN 978-5-9704-0482-9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_onel0u#paragraph_onel0u[(1)]

Правильный ответ:

• ишемическая болезнь почек

Обоснование

Ишемическая болезнь почек представляет собой опосредованное ишемией хроническое повреждение паренхимы почек вследствие двустороннего стеноза почечных артерий или одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки, проявляющееся в стойком снижении СКФ менее 60 мл/мин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_7/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов России. 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_7/#paragraph_qmahe[(1)]

Правильный ответ:

• ангиография почечных артерий

Обоснование

«Золотым стандартом» диагностики остается ангиография почечных артерий. Данный метод является инвазивным, требующим специального оснащения (сосудистый центр) и квалификации специалистов (рентгенангиохирурги), однако его точность в настоящее время является непревзойденной среди методик прижизненного исследования архитектуры почечного кровотока. Боле того, данный метод является неотъемлемой частью эндоваскулярного вмешательства. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_7/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов России, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_7/#paragraph_2u5g4[(1)]

Правильный ответ:

• предполагается проведение оперативной коррекции стеноза

Обоснование

Рекомендация 3. Выполнение почечной ангиографии целесообразно у больных с полисосудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий при ИБС или периферических артерий в момент проведения ангиографии этих артерий, а также в случае проведения коронароангиографии или ангиографии периферических артерий. + Также ангиографию следует применять при выявлении признаков стеноза почечной артерии с помощью УЗИ или КТ-(МР-)ангиографии или других методов в случае, если предполагается проведение оперативной коррекции стеноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_7/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов России, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_7/#paragraph_pp4mp[(1)]

Правильный ответ:

• контраст-индуцированной нефропатии

Обоснование

Риск контраст-индуцированной нефропатии (КИН) особенно высокий среди пациентов с предшествующим нарушением функции почек. КИН – ятрогенное остро повреждение почек, возникающее после внутрисосудистого введения йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата, при исключении других альтернативных причин. Заболевание почек в анамнезе (АУ/ПУ, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек при визуализирующих методах исследования, стойко снижение СКФ менее 60 мл/мин) относят к факторам риска КИН, связанным с особенностями пациента. Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов России, 2015 https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_3/[Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов России, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_3/index.html#2_1_факторы_риска_кин_связанные_с_особенностями_пациента_2а[(1)]

Правильный ответ:

• возраст > 75 лет, анемия

Обоснование

Факторы риска КИН, связанные с особенностями пациента: * возраст более 75 лет * заболевание почек в анамнезе (альбуминурия/протеинурия, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек при визуализирующих методах исследования, стойкое снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 * трансплантация почки, единственная почка, рак почки, операции на почке * сахарный диабет * известное или подозреваемое ОПП * гиповолемия, дегидратация, нестабильная гемодинамика, гипотензия, шок * хроническая сердечная недостаточность (NYHA класс 3-4), низкая фракция выброса левого желудочка * острый инфаркт миокарда (< 24 ч) * множественная миелома * анемия * конкурирующее применение нефротоксических препаратов Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов России, 2015 https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_3/[Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению контраст-индуцированной нефропатии. Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов России, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_3/index.html#2_1_факторы_риска_кин_связанные_с_особенностями_пациента_2а[(1)]

Правильный ответ:

• ингибиторы АПФ

Обоснование

Общие принципы лечения ИБП включают: * минимизацию используемых лекарственных препаратов (по возможности отказ от НПВП, антибактериальных и противогрибковых средств); * назначение статинов (возможно в сочетании с эзетимибом), при преимущественном повышении сывороточного содержания триглицеридов и/или снижении сывороточной концентрации ЛПВП - фибратов (одновременного применения их со статинами необходимо избегать); * отмену иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II; * применение антитромбоцитарных препаратов (показания определяются по правилам, принятым для пациентов с распространенным атеросклерозом); * комбинированную антигипертензивную терапию (в состав применяемых комбинаций антигипертензивных препаратов целесообразно включение длительно действующих дигидропиридиновых антагонистов кальция). Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н.А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_aaja4f#list_item_aaja4f[(1)]

Правильный ответ:

• отказ от курения, диету с ограничением тугоплавких жиров

Обоснование

Немедикаментозные мероприятия (как при атеросклерозе иных локализаций): * Отказ от курения * Нормализация веса тела * Борьба с гиподинамией * Диета с ограничением тугоплавких жиров и углеводов, поваренной соли (<5г хлорида натрия) https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_7/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов России, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_7/#tab5[(1)]

Правильный ответ:

• ≥70 % от ее диаметра

Обоснование

Гемодинамически значимым считается стеноз почечной артерии, составляющий ≥ 70 % от ее диаметра при визуальной оценке ангиограммы или УЗДГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_7/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов, Научное общество нефрологов России, 2014] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_7/#paragraph_75jug[(1)]