Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 73

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 48 лет, обратился в офис врача общей практики. Работает на заводе по производству цемента.

Жалобы

На периодический сухой кашель с отделением скудной слизистой мокроты, одышку экспираторного характера при подъеме выше 2 этажа, повышенную утомляемость.

Анамнез заболевания

Работает заводе по производству цемента на протяжении 15 лет. 5 лет назад отметил появление регулярного кашля, периодически с отделением скудной слизистой мокроты утром. Последний год - повышенная утомляемость, похудание. Последние 2 мес. кашель стал беспокоить чаще, появилась одышка при обычной физической нагрузке.

Анамнез жизни

* хронические и онкологические заболевания отрицает * не курит, алкоголем не злоупотребляет * контакт с инфекционными больными отрицает * наследственность не отягощена * профессиональный анамнез: 15 лет работает на предприятии по производству цемента

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. ИМТ 25 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Слизистые розовые влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. SpО2 94%. САТ - 18 баллов. mMRC - 2. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы. В клиническом, биохимическом (АСТ, АЛТ, общ. билирубин, общ. холестерин, креатинин, глюкоза) анализах крови, общем анализе мочи отклонений от нормальных значений не выявлено. На рентгенограмме органов грудной полости определяются малые, округлые, низкой плотности затенения, расположенные преимущественно в латеральных отделах легких.

Результаты обследования

Компьютерная томография органов грудной клетки высокого разрешения

На МСКТ - признаки ретикулярной деформации легочного рисунка с многочисленными мелкозернистыми узелками повышенной плотности, разбросанные по всем легочным полям с преимущественной локализацией у междолевых щелей.

Позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-исследование проведено через 60 минут после введения РФП, область сканирования - от наружных слуховых проходов до границы верхней и средней третей бедра. Артефактов не выявлено.

Результаты обследования

Спирометрия с бронходилатационным тестом

ЖЕЛ – 70%, ФЖЕЛ- 70%, ОФВ1 – 66% (67%, +1% через 15 минут после ингаляции сальбутамола 400 мкг), ОФВ1/ ЖЕЛ (ИТ)- 68%, ОФВ1/ ФЖЕЛ (МИТ) – 66%Заключение: Умеренные нарушения функции внешнего дыхания по смешанному типу. Проба с сальбутамолом отрицательная.

Бодиплетизмография

ОЕЛ 54%, ООЛ-81%, TLCO – 75%, KCO – 77%. Умеренные рестриктивные изменения (снижение ОЕЛ до 54%). Легкие нарушения диффузионной способности легких TLCO – 75%, KCO – 77%.

Вопросы по задаче

План обследования

Для уточнения природы изменений в легких необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

линейную рентген-томографию органов грудной клеткиКТ органов грудной клетки с ангиографическим усилениемкомпьютерную томографию органов грудной клетки высокого разрешенияпозитронно-эмиссионную томографию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

компьютерную томографию органов грудной клетки высокого разрешения

Обоснование

КТВР для целей диагностики изменений в легких более чувствительна по сравнению с обзорной рентгенографией ОГК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#paragraph_onl9h4[(1)]

План обследования

Для оценки функциональной способности легких необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

эхоКГопределение содержания NO в выдыхаемом воздухестресс – спирометрию (пробу с физической нагрузкой)бодиплетизмографиюспирометрию с бронходилатационным тестомУЗИ органов брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бодиплетизмографию
спирометрию с бронходилатационным тестом

Обоснование

Рекомендуется больным пневмокониозом определение диффузионной способности легких по монооксиду углерода методом одиночного вдоха для определения нарушений газообменной функции легких. Легочный фиброз приводит к утолщению альвеолярно-капиллярной мембраны, что нарушает диффузионную способность легких. Снижается DLco в среднем на 0,38 ммоль/мин*кПА, DLco с поправкой на альвеолярный объем – на 0,05 ммоль/мин*кПА (на примере асбестоза). Рекомендуется больным пневмокониозом проведение бодиплетизмографии для определения легочных объемов, выявления коморбидной патологии пневмокониоз и ХОБЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#paragraph_9k9328[(1)]

Рекомендуется больным пневмокониозом проведение исследования неспровоцированных дыхательных потоков и объемов (спирометрии) с пробой с бронхолитиком для определения нарушений вентиляционной функции легких и выявления коморбидных бронхообструктивных заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#list_item_b0g8tm[(1)]

План обследования

Для выявления и определения степени тяжести дыхательной недостаточности у данного пациента следует оценить

Отметьте все подходящие варианты.

данные пульсоксиметрииуровень NO в выдыхаемом воздухерезультаты теста шестиминутной ходьбызначение DLco

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

данные пульсоксиметрии

Обоснование

Рекомендуется больным пневмокониозом проведение пульсоксиметрии для диагностики и определения степени тяжести дыхательной недостаточности, а в тяжелых случаях – для определения показаний к длительной кислородотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#list_item_30a4uq[(1)]

Диагноз

Данные анамнеза, результаты проведенного обследования пациента позволяют говорить о диагнозе

Отметьте все подходящие варианты.

Силикоз, быстро прогрессирующее течение, интерстициальная форма, осложненный ХОБЛ I, стабильное течение. ДН 1 стСиликоз, медленно прогрессирующее течение, интерстициальная форма, осложненный хронической обструктивной болезнью легких I степени в фазе ремиссии, ДН 1 стПневмокониоз (силикоз) 3 стадия. Профессиональная бронхиальная астма, тяжелое течение. Не контролируемая. ДН 1 стСиликоз, медленно прогрессирующее течение, узелковая форма, осложненный ХОБЛ 2 ст., смешанный фенотип (бронхитический, эмфизематозный), категория B. ДН 1 ст

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Силикоз, медленно прогрессирующее течение, узелковая форма, осложненный ХОБЛ 2 ст., смешанный фенотип (бронхитический, эмфизематозный), категория B. ДН 1 ст

Обоснование

Медленно прогрессирующее течение – развитие заболевания после 10-20 и более лет стажа в контакте с низкими концентрациями пыли. Наблюдается в большинстве случаев. Хроническое течение возможно для пневмокониозов, вызванных всеми видами фиброгенной пыли. При хроническом течении возможно развитие, в свою очередь, двух вариантов течения: так называемого простого либо осложненного пневмокониоза. Форма малых рентгенологических изменений классифицируется в зависимости от преобладающего типа фиброза как округлая (узелковая) либо линейная (интерстициальная). Малые округлые затемнения (узелковая форма) носят мономорфный диффузный характер и отображаются на рентгенограмме в виде мелких, округлых, четко очерченных, однотипных теней с преимущественным расположением в средних, нижних зонах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#paragraph_ah2qqd[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#paragraph_bat6ds[(2)]

Диагноз

Достоверным критерием для постановки диагноза в данном клиническом случае является наличие

Отметьте все подходящие варианты.

рестриктивных нарушений по данным бодиплетизмографииобструктивных нарушений по данным спирометриихарактерных изменений на рентгенограмме ОГП и КТ ОГПмакрофагальных гранулем, выявленных при морфологическом исследовании биоптата легочной ткани

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

характерных изменений на рентгенограмме ОГП и КТ ОГП

Обоснование

Имидж-диагностика является основополагающим методом для установления диагноза пневмокониоз и контроля динамики заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#paragraph_evc3no[(1)]

Диагноз

В данной клинической ситуации дифференциальный диагноз необходимо проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

ИЗЛ: идиопатическим легочным фиброзомбронхиолитом, ассоциированным с ИЗЛэозинофильным гранулематозом с полиангиитомтуберкулезом легкого

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

туберкулезом легкого

Обоснование

Синдром интоксикации и кашель являются симптомами туберкулеза, который является осложнением силикоза, и могут присутствовать у пациентов. Узелковые изменения легочной ткани также требуют проведения дифференциального диагноза с явлениями диссеминации при туберкулез легкого. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#tab5[(1)]

Диагноз

Данному пациенту в рамках проведения дифференциальной диагностики необходимо провести

Отметьте все подходящие варианты.

тест пролиферации лимфоцитов с бериллиемопределение наличия в крови антител к базальным мембранам клубочковДиаскинтестопределение наличия в крови антинейтрофильных цитоплазматических антител

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Диаскинтест

Обоснование

Для диф. диагностики туберкулеза легкого и пневмокониозов необходима иммунодиагностика – Диаскинтест. Рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов пациентам с подозрением на туберкулез для выявления МБТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#tab4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#paragraph_043dkk[(2)]

Лечение

Определение программы лечения и мероприятий по легочной реабилитации пациента должно выполняться в условиях

Отметьте все подходящие варианты.

амбулаторного приема центра профессиональных заболеванийстационара профпатологического центрапульмонологического отделения 2-го уровнядневного стационара поликлиники

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

стационара профпатологического центра

Обоснование

В случае выявления признаков ранее не установленного хронического профессионального заболевания врач-профпатолог устанавливает предварительный диагноз хронического профессионального заболевания (пневмокониоз) и направляет больного в центр профессиональной патологии для проведения экспертизы связи заболевания с профессией. Медицинские показания к госпитализации в медицинскую организацию: Отсутствие эффекта от амбулаторного этапа оказания медицинской помощи при ПК Нарастание выраженности клинических симптомов при осложненных ПК, несмотря на адекватно проводимое лечение на амбулаторном этапе медицинской помощи. Проведение лечебно-реабилитационных мероприятий в рамках выполнения индивидуального плана медицинской реабилитации (ИПМР) больного ПК или программы реабилитации пострадавшего (ПРП) от ПК. Проведение экспертизы связи заболевания с профессией и/или экспертизы профпригодности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#Медицинские_показания_к_госпитализации_в_медицинскую_организацию[(1)]

Лечение

Для решения вопроса о проведении оксигенотерапии необходимо провести исследование

Отметьте все подходящие варианты.

содержания лактата в периферической кровигазового состава венозной кровиNO выдыхаемого воздухасатурации крови кислородом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

сатурации крови кислородом

Обоснование

Для уточнения степени дыхательной недостаточности рекомендовано исследование сатурации крови кислородом при помощи пульсоксиметрии https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#list_item_30a4uq[(1)]

Лечение

Для замедления снижения функции легких больным пневмокониозом с прогрессирующим легочным фиброзом рекомендуется применение

Отметьте все подходящие варианты.

азитромицинапентоксифиллинаазатиопринанинтеданиба

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нинтеданиба

Обоснование

Рекомендуется применение антифиброзного препарата нинтеданиб больным пневмокониозом с прогрессирующим легочным фиброзом для замедления снижения функции легких. Вопрос о назначении нинтеданиба принимается врачебной комиссией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#list_item_o9a0sn[(1)]

Вариатив

У больных пневмокониозами при снижении SpO2 менее 90% для установления показаний к длительной кислородотерапии необходимо провести исследование

Отметьте все подходящие варианты.

газового состава артериальной кровикислотно-щелочного баланса и электролитов кровидиффузионной способности легкихсреднего давления в легочной артерии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

газового состава артериальной крови

Обоснование

Рекомендуется больным пневмокониозами исследовать газовый состав артериальной крови при снижении сатурации кислорода в покое менее 90% для диагностики и определения степени тяжести дыхательной недостаточности, установления показаний к длительной кислородотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#list_item_e092t6[(1)]

Вариатив

Под социальной реабилитацией пациентов с пневмокониозами подразумевают

Отметьте все подходящие варианты.

бесплатное обучение или переобучение новой профессиивосстановление навыков самообслуживания, передвижения, обеспечение участия пациента в общественных взаимоотношениях и т.пвременное и постоянное рациональное трудоустройствостационарное, амбулаторное, санаторно-курортное лечение и оздоровление в условиях профилактория

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

восстановление навыков самообслуживания, передвижения, обеспечение участия пациента в общественных взаимоотношениях и т.п

Обоснование

Социальная (социально-бытовая адаптация для восстановления навыков самообслуживания, передвижения и т.д.), социально-средовая реабилитация для обеспечения участия пациента в общественных взаимоотношениях, пользования транспортом, посещения различных учреждений и т.п., в т.ч. с использованием технических средств реабилитации) – актуальна для лиц с тяжелыми ПЗ и (или) их осложнениями. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/#list_item_6dtoki[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Силикоз, медленно прогрессирующее течение, узелковая форма, осложненный ХОБЛ 2 ст., смешанный фенотип (бронхитический, эмфизематозный), категория B. ДН 1 ст

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Силикоз, медленно прогрессирующее течение, узелковая форма, осложненный ХОБЛ 2 ст., смешанный фенотип (бронхитический, эмфизематозный), категория B. ДН 1 ст