Аллергология и иммунология - кейс 139

Правильный ответ:

• определение уровня специфических антител класса IgE

Обоснование

Исключать атопию рекомендуется у всех пациентов при наличии подозрения на диагноз астмы. Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2019 Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 12, раздел 2.3. Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#2_3_лабораторная_диагностика[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.]

Правильный ответ:

• определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе
• спирометрия
• спирометрия с одновременным проведением бронходилатационного теста

Обоснование

Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) рекомендовано для обнаружения эозинофильного воспаления дыхательных путей. Уровень оксида азота является прогностическим показателем риска обострений при мониторинге астмы и оценке приверженности терапии кортикостероидами. Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2017 Профессиональные ассоциации: * Союз педиатров России * Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 15, раздел 2.4. Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]

Показатели спирометрии рекомендовано использовать как для диагностики, так и для мониторинга астмы. Спирометрия рекомендована для детей достаточно взрослых, чтобы правильно выполнить исследование (не только провести маневр форсированного выдоха, но и повторить его); минимальный возраст 4-6 лет. {nbsp}... диагностически значимые показатели в настоящее время не отличаются от таковых у взрослых (ОФВ1: 80% прогнозируемого значения). Обструктивный тип вентиляционных нарушений характеризуется снижением соотношения индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) принормальной ФЖЕЛ. У детей скорости воздушных потоков высокие, поэтому соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ у них, как правило, около 90%. Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/J46 Год утверждения : 2019 (Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D) стр. 13-14 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.] Наиболее частым показанием к проведению спирометрического исследования является диагностика обструкции дыхательных путей. Методические рекомендации по использованию метода спирометрии Российского респираторного общества, 2016 http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ стр.5

У пациентов с симптомами бронхиальной астмы, с измененными или нормальными показателями спирометрии рекомендовано исследование на обратимость бронхиальной обструкции. Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/J46 Год утверждения: 2019 (Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – D) стр. 13-14, стр. 15, раздел 2.4. Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)] При первичном исследовании функции дыхания желательно выполнить бронходилатационный тест (или бронходилатационную пробу), то есть повторить спирометрию после ингаляции бронходилататора. Показания для проведения бронходилатационного теста: установление обратимости бронхиальной обструкции, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии; Методические рекомендации по использованию метода спирометрии Российского респираторного общества, 2016 http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ стр.27

Правильный ответ:

• Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение

Обоснование

На основании данных анамнеза (отягощённая наследственность по аллергическим заболеваниям; кожные проявления аллергии на первом году жизни; сухой кашель и 3 эпизода затрудненного дыхания в течение года; положительный эффект от терапии ИГКС и бронхолитиков короткого действия); данных физикального осмотра (жесткое дыхание); данных лабораторных исследований (III класс сенсибилизации к аллергенам клещей домашней пыли, II класс сенсибилизации к аллергенам плесневых грибов); данных инструментальных исследований (умеренные нарушения проходимости периферических бронхов по данным ФВД; проба с бронходилататором положительная, повышенный показатель оксида азота в выдыхаемом воздухе) можно поставить диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2017 Профессиональные ассоциации: * Союз педиатров России * Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 11, раздел 1.6. Примеры диагнозов https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#1_5_примеры_диагнозов[(1)]

Правильный ответ:

• комбинации ингаляционного кортикостероида и длительнодействующего бронхолитика

Обоснование

Рекомендовано назначение одного или двух базисных препаратов в комбинации с ДДБА и КДБА по потребности. Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2019 Профессиональные ассоциации: * Союз педиатров России * Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 25, раздел 3.1. Лечение бронхиальной астмы вне обострения https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#3_1_немедикаментозная_терапия[(1)]

Правильный ответ:

• 3 месяца

Обоснование

В случае, когда контроль достигнут и сохраняется в течение как минимум трех месяцев, можно рассмотреть возможность перехода на предыдущий этап лечения. Клинические рекомендации Союза педиатров России Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года) стр. 22 Раздел 3 Лечение бронхиальной астмы вне обострения https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#3_лечение_бронхиальной_астмы_вне_обострения[(1)]

Правильный ответ:

• ингаляционные коротко действующие β2-агонисты

Обоснование

Применение ингаляционных КДБА, чаще всего сальбутамола в качестве препаратов скорой помощи первой линии единогласно рекомендуется детям всех возрастов [6,7,9,11,13,21, 22–24]. Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2019 Профессиональные ассоциации: * Союз педиатров России * Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов Стр. 17, раздел 3. Лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#3_лечение_бронхиальной_астмы_вне_обострения[(1)]

Правильный ответ:

• усиление базисной терапии

Обоснование

Частое или длительное применение КДБА свидетельствует о недостаточной базисной терапии и необходимости ее пересмотреть Клинические рекомендации Союза педиатров России Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года) Профессиональные ассоциации: • Союз педиатров России • Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр.17. Раздел 3 Лечение бронхиальной астмы вне обострения https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#3_лечение_бронхиальной_астмы_вне_обострения[(1)]

Правильный ответ:

• высокие дозы глюкокортикостероидов через небулайзер

Обоснование

Рекомендовано назначение ингаляционных стероидов в очень высоких дозах через небулайзер в период обострения – проводят ингаляцию суспензии будесонида Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2019 Профессиональные ассоциации: * Союз педиатров России * Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 30, раздел 3.2. Лечение обострения бронхиальной астмы https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.]

Правильный ответ:

• 90

Обоснование

Рекомендуется произвести объективные исследования: Пульсоксиметрию (сатурация <90% является показанием для назначения интенсивной терапии ) Клинические рекомендации Союза педиатров России Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года) стр. 28. Раздел 4. Лечение обострения бронхиальной астмы https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#4_лечение_обострения_бронхиальной_астмы[(1)] Мониторинг пульсоксиметрии является объективным критерием нарастания тяжести состояния, что будет способствовать своевременному принятию решения по коррекции терапии

Правильный ответ:

• 1-3

Обоснование

Неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения: 2019 Профессиональные ассоциации: • Союз педиатров России • Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов стр. 28, раздел 3.2. Лечение обострения бронхиальной астмы https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#3_2_медикаментозная_терапия[(1)]

Правильный ответ:

• пикфлоуметрии

Обоснование

Навыки интерпретации симптомов имеют первостепенное значение, также как использование значений мониторинга ПСВ в качестве косвенного показателя текущего состояния. Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — важный метод, рекомендован как для диагностики, так и для оценки ответа пациента на терапию, анализа провоцирующих факторов, составления индивидуального плана действий. (уровень доказательности - D) Клинические рекомендации Союза педиатров России Бронхиальная астма у детей МКБ 10: J45/ J46 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года) Стр. 35-36. Раздел 7 Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/#7_дополнительная_информация_влияющая_на_течение_и_исход_заболевания_синдрома[(1)]

Правильный ответ:

• тяжелой степени бронхиальной обструкции

Обоснование

Рекомендовано проводить оценку эффективности бронхолитической терапии через 20 мин. (уровень доказательности - D) *Комментарии:* при положительном эффекте … увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более. В случае если приступ БА купирован… рекомендовать применение ингаляционных бронхолитиков по потребности. Пиковая скорость выдоха (ПСВ, % нормы или лучших показателей) - >60-70 – легкая степень обострения бронхиальной астмы >50-70 – среднетяжелая степень ≤50 – тяжелая степень <25 – крайне тяжелая (астматический статус) Клинические рекомендации Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов Бронхиальная астма МКБ 10: J45/J46 Год утверждения: 2017 https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bronhast/[Клинические рекомендации Союза педиатров России. Бронхиальная астма у детей, 2017 г.]