Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 52 лет обратился к врачу общей практики.
Жалобы
На жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо длительностью до 5 минут, возникающие при ходьбе до 500 м и подъёме на второй этаж и проходящие через 2-3 минуты после прекращения физической нагрузки, слабость, иногда одышку, головные боли при повышении АД.
Анамнез заболевания
Более 10 лет страдает артериальной гипертензией, с максимальным повышением АД до 190 и 100 мм рт. ст., привычное АД 140-150 и 90 мм рт. ст. Около года назад впервые возникли боли за грудиной, за последние три месяца их интенсивность увеличилась. К врачу обращается раз в год во время медицинского осмотра. Постоянно принимает бисопролол 2,5 мг утром, периндоприл 5 мг утром, аторвастатин 20 мг вечером, антитромбоцитарную терапию, нитроглицерин для купирования болей 1 – 2 раза в неделю (по совету соседа).
Анамнез жизни
Работает менеджером в строительной компании, в настоящее время – открытый больничный лист. Острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, сахарный диабет, вирусные гепатиты, туберкулез в анамнезе отрицает. Вредные привычки: курит более 20 лет по 1 пачке сигарет в день. Употребление алкоголя – эпизодически. Наследственность: мать страдает сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией, отец умер от инсульта в возрасте 60 лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. В сознании, контактен. Рост 178 см, масса тела 95 кг, ИМТ 30 кг/м2. Ориентирован во времени и пространстве. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево на 1 см от левой срединно-ключичной линии. ЧСС 85 в мин., дефицита пульса нет. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. АД 145 и 90 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Справочный материал
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#tablePA3-2[Таблица ПА3-2.Предтестовая вероятность (ПТВ) диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке]
Результаты обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
^a| Показатель a| Результат a| Норма
a| Эритроциты, *10^12^/л a| 4,69 a| м. 4,5-5,0
ж.3,7-4,7
a| Гемоглобин, г/л a| 135 a| м. 132-164
ж.115-145
a| ЦП a| 0,95 a| 0,85-1,05
a| Ретикулоциты, ‰ a| 2 a| 2-12
a| СОЭ, мм/ч a| 5 a| м. 2-10
ж. 2-15
a| Тромбоциты, *10^9^/л a| 220,5 a| 180-320
a| Гематокрит, % a| 42,7 a| м.40-48
ж.36-41
a| Лейкоциты, *10^9^/л a| 6,98 a| 4-9
3+^a| *Лейкоцитарная формула*
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 1 a| 1-5
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 58 a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| 3 a| 1-5
a| Базофилы, % a| 1 a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| 31 a| 20-40
a| Моноциты, % a| 6 a| 2-10
|====
Исследование уровня креатинина и клиренса креатинина
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Креатинин, мкмоль/л | 96 | Ж 44-97 мкмоль/л
М 62-124 мкмоль/л |
| Клиренс креатинина, мл/мин/1,73 м^2^ | 78 | Более 60 |
Исследование липидного спектра
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Общий холестерин, ммоль/л | 5,9 | 3,3-5,8 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,5 | менее 3 |
| ЛПВП, ммоль/л | 0,95 | Ж - выше или равно 1,2, м -1 ммоль/л |
| Триглицериды, ммоль/л | 2,1 | менее 1,7 |
